Bệnh thận và thai kỳ: phần 3 – tổn thương thận cấp tính trong thai kỳ

Bệnh thận và thai kỳ: phần 3 – tổn thương thận cấp tính trong thai kỳ

– Tổn thương thận cấp tính liên quan đến thai kỳ (AKI) ở phụ nữ trên toàn thế giới là một nguyên nhân quan trọng gây tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và thai nhi.

– Nguyên nhân của tổn thương thận cấp tính thay đổi theo địa lý và phụ thuộc vào chăm sóc y tế cũng như nguồn lực y tế.

– Nguyên nhân chính của tổn thương thận cấp tính khi mang thai ở các nước đang phát triển là nhiễm trùng huyết nặng do nhiễm trùng sau nạo phá thai.

– Các nguyên nhân khác của tổn thương thận cấp tính bao gồm rối loạn liên quan đến tăng huyết áp của thai kỳ và xuất huyết. Ở các nước phát triển, nguyên nhân của tổn thương thận cấp tính cũng bao gồm các rối loạn tăng huyết áp của thai kỳ và nhiễm trùng huyết, cũng như bệnh lý vi mạch huyết khối, suy tim, gan nhiễm mỡ cấp tính và xuất huyết sau sinh.

– Tỷ lệ tổn thương thận cấp tính liên quan đến thai kỳ nói chung đã giảm trong vài thập kỷ qua, rất có thể là do chăm sóc trước khi sinh được cải thiện và giảm nhiễm trùng sau phá thai. Tuy nhiên, dữ liệu gần đây hơn từ Canada cho thấy tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp tính liên quan đến mang thai ngày càng tăng, từ 1,66 trên 10.000 lần sinh trong giai đoạn 2003 đến 2004 lên 2,68 trên 10.000 lần sinh trong giai đoạn 2009 đến 2010. Mặc dù các tỷ lệ mới mắc này vẫn còn thấp nhưng vấn đề này cần để ý vì có thể sẽ gây những diễn biến xấu. Điều này có thể là do một số yếu tố, bao gồm việc tăng cường sử dụng công nghệ hỗ trợ sinh sản cho phép phụ nữ mang thai ở độ tuổi cao hơn, tỷ lệ mắc các rối loạn thai kỳ tăng huyết áp và tăng béo phì. tổn thương thận cấp tính cần lọc máu trong thai kỳ hoặc sau sinh còn ít phổ biến hơn, xảy ra ở 1 trên 10.000 phụ nữ mang thai, nhưng nó có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.

– Hầu hết các đợt tổn thương thận cấp tính trong thai kỳ xảy ra ở những phụ nữ khỏe mạnh với tình trạng khi mang thai không có người trợ giúp hoặc trợ giúp về y tế. Tổn thương thận thai nghén do nguyên nhân nôn nhiều trong ba tháng đầu tiên có thể dẫn đến sự suy giảm thể tích có thể phải nhập viện và điều trị bằng bù dịch truyền tĩnh mạch.

– Sự thay đổi về huyết động trong tình trạng xuất huyết, tắc mạch phổi, suy tim hoặc nhiễm trùng huyết có thể gây ra tổn thương thận cấp tính trước thận, có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp tính do thiếu máu cục bộ nếu tổn thương đủ nghiêm trọng và thời gian. Hoại tử ống thận cấp tính cũng có thể được thấy trong bối cảnh gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ hoặc thuyên tắc nước ối hoặc là một chấn thương thứ phát liên quan đến tiền sản giật nặng, đặc biệt là HELLP (tan máu, kết quả xét nghiệm chức năng gan tăng, số lượng tiểu cầu thấp.

– Hoại tử vỏ thận cấp tính có thể xảy ra trong bối cảnh hạ huyết áp nặng và dường như xảy ra phổ biến hơn trong thai kỳ so với các điều kiện khác mà biểu hiện bởi sự rối loạn huyết động. Nguy cơ tăng hoại tử vỏ thận trong thai kỳ có thể là do tính chất tăng đông tự nhiên của thai kỳ.

– Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp tính trong thai kỳ chưa được chuẩn hóa. Mức độ creatinin huyết thanh thường thấp hơn trong thai kỳ do tăng lọc ở cầu thận, như đã nêu ở phần 1 (thay đổi chức năng thận ở phụ nữ có thai) đề ở trên. Sự gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh > 0,3 mg / dL, phù hợp với giai đoạn 1 trong phân loại tổn thương thận cấp tính Network (AKIN), có thể gây ra tổn thương thận đáng kể. Hiện tại không có tiêu chí riêng biệt nào cho chẩn đoán tổn thương thận cấp tính trong thai kỳ, mặc dù có thể mức tăng nhỏ hơn (<0,3 mg / dL) có thể nhạy cảm hơn trong việc chẩn đoán tổn thương thận sớm. Trong trường hợp không có dữ liệu của bệnh nhân trước đo thì các thay đổi về nồng độ creatinin huyết thanh sẽ được diễn giải trong bệnh cảnh của ca lâm sàng. Ví dụ, sự gia tăng mức độ creatinin huyết thanh là 0,2 mg / dL ở một phụ nữ bị tăng huyết áp và số lượng tiểu cầu thấp, liên quan đến hội chứng HELLP hoặc hội chứng urê huyết tán không điển hình (aHUS), có khả năng bị tổn thương thận và cần theo dõi chặt chẽ các giá trị creatinin nối tiếp và kết quả xét nghiệm huyết thanh có liên quan. Siêu âm thận thu được để loại trừ nguyên nhân sau sinh của tổn thương thận cấp tính có thể cho thấy thận ứ nước, nhưng điều này có thể là sinh lý hơn là bệnh lý. Nồng độ bổ thể huyết thanh có xu hướng tăng cao trong thai kỳ do gan tăng tổng hợp, có thể làm khó khăn hơn trong một số trường hợp chẩn đoán, chẳng hạn như viêm thận lupus.

– Các thay đổi huyết động, viêm và thay đổi miễn dịch trong thai kỳ có thể cho ta biết đây có thể là bệnh thận tiềm ẩn và khó có thể chẩn đoán một bệnh cấp tính trái ngược với bệnh thận mạn tính. Điều này có thể đặc biệt đúng đối với bệnh cầu thận. Sinh thiết thận nên được xem xét ở phụ nữ dưới 32 tuần tuổi thai tuy nhiên trên lâm sàng thường ít khi đặt ra khi cân nhắc nguy cơ, khi đình chỉ thai nghén không phải là một điều trị khả thi và điều trị cố gắng kéo dài một thai kỳ mong muốn. Một nghiên cứu hệ thống của 39 nghiên cứu đã cung cấp dữ liệu cho 243 sinh thiết được thực hiện trong thai kỳ. Chỉ định chính cho sinh thiết là phân biệt giữa viêm cầu thận và tiền sản giật, và kết quả đã dẫn đến những thay đổi trong điều trị trong 66% trường hợp. Các báo cáo về các biến chứng tiềm ẩn của sinh thiết thận khi mang thai thay đổi từ nhẹ đến nặng, tùy thuộc vào giai đoạn mang thai và nguy cơ cao hơn đáng kể khi mang thai, với đỉnh điểm là 25 tuần tuổi thai (nguy cơ là chảy máu lớn cần truyền máu, thuyên tắc, biến chứng sản khoa nặng, sinh non sớm, và trong một trường hợp, có lẽ liên quan đến thai lưu). Do đó, xem xét cẩn thận tiên lượng lâm sàng và tư vấn của bệnh nhân là cần thiết trước khi tiến hành sinh thiết thận. Nếu một phụ nữ bị suy giảm chức năng thận trong giai đoạn sinh non muộn (34 tuần), bác sĩ nên xem xét liệu có nên thận trọng chờ đợi để sinh thiết thận sau khi sinh. Sinh thiết vẫn có thể được chỉ định trong một số trường hợp nhất định, nhưng kết quả của thai nhi thường tốt sau 34 tuần và do đó cần thảo luận cẩn thận về rủi ro và lợi ích với bệnh nhân, bác sĩ sản khoa và bác sĩ sơ sinh trước khi tiến hành.Ở Việt nam cho đến nay chúng tôi chưa sinh thiết 1 bệnh nhân nào khi đang mang thai ở bất kỳ tuổi thai nào do có nhiều vấn đề liên quan ngoài chuyên môn như: Tư cách pháp nhân y tế, vấn đề xã hội, những nguy cơ xảy ra và những vấn đề mà bệnh nhân và thầy thuốc phải đối mặt.

(Còn tiếp) Viêm thận lupus ở phụ nữ mang thai

Tài liệu tham khảo
1. Hildebrand AM, Liu K, Shariff SZ, et al. Characteristics and outcomes of AKI treated with dialysis during pregnancy and the postpartum period. J Am Soc Nephrol. 2015;26(12): 3085-3091.
2. Mehrabadi A, Liu S, Bartholomew S, et al. Hypertensive disorders of pregnancy and the recent increase in obstetric acute renal failure in Canada: population based retrospective cohort study. BMJ. 2017;349:4731-4743.
3. Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu ZH, et al; World Kidney Day Steering Committee. What we do and do not know about women and kidney diseases; questions unanswered and answers un- questioned: reflection on World Kidney Day and International Woman’s Day. BMC Nephrol. 2018;19(1):66.
4. Piccoli GB, Daidola G, Attini R, et al. Kidney biopsy in pregnancy: evidence for counselling? A systematic narrative review. BJOG. 2013;120(4):412-427.

Quản trị viên

Vì một tương lai không có suy thận mạn

Post Comment