PGS. Tuyển viết

Bệnh thận và thai kỳ: phần 4 – Viêm thận Lupus và thai nghén

– Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) ảnh hưởng khác nhau đến phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình khi nên được thảo luận sớm sau khi chẩn đoán SLE để thực hiện các biện pháp nhằm giảm thiểu rủi ro cho kết quả bất lợi của mẹ và thai nhi trong thai kỳ.

– Đánh giá hoạt động của bệnh thông qua việc sử dụng các dấu hiệu sinh học và đánh giá chức năng thận và mức độ protein niệu là cần thiết để chẩn đoán các đợt bùng phát bệnh và theo dõi bất kỳ biến chứng tiềm ẩn nào trong thai kỳ. Xác định kịp thời các bệnh nhân có nguy cơ cao là rất quan trọng để giảm nguy cơ tiến triển bệnh có thể và giảm thiểu bất kỳ tác dụng phụ tiềm ẩn nào.

– Đợt cấp Lupus gây nên những biểu hiện ngoài thận là phổ biến hơn trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thai kỳ, trong khi đó thì bệnh thận Lupus thường phổ biến hơn trong giai đoạn sau sinh. Qua nhiều nghiên cứu người ta đã cho thấy: Bằng chứng các đợt bùng phát nghiêm trọng xảy ra ở 3% đến 5% phụ nữ có thai. Hoạt động miễn dịch khi có thai (được đo bằng nồng độ C3 thấp và kháng thể kháng DNA) đã được mô tả là yếu tố dự báo tốt nhất về đợt cấp viêm thận lupus. Nồng độ C4 thấp và nồng độ kháng thể kháng C1q cao có liên quan đến đợt cấp lupus đến sớm (gặp trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thai kỳ). Chỉ số khối cơ thể cao (BMI)có liên quan đến việc tăng nguy cơ đợt cấp đến muốn, được cho là gặp đợt cấp lupus trong 3 tháng cuối của thai kì hoặc sau sinh. Khi có đợt cấp của viêm thận Lupus không phải chỉ định để đình chỉ thai nghến ngay mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó quan trọng là đáp ứng với điều trị của mẹ.

– Một số nghiên cứu đã đánh giá nguy cơ biến chứng của mẹ bị SLE khi mang thai. Một đánh giá có hệ thống và phân tích cộng gộp về kết quả mang thai ở bệnh nhân SLE và viêm thận lupus của Smyth và cộng sự cho thấy đợt cấp lupus, tăng huyết áp và tiền sản giật là một trong những biến chứng chính khi có thai ở bệnh nhân lupus ban đỏ có biểu hiện thận.

– Bệnh nhân nữ bị viêm thận lupus đã được chẩn đoán trước khi có thai có nguy cơ sinh non cao hơn và khởi phát tiền sản giật sớm hơn so với phụ nữ bị SLE mà không có tổn thương thận.

– Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân mang thai bị SLE và viêm thận lupus là khoảng 1%.

– PROMISSE (Dự đoán về kết quả mang thai: Dấu ấn sinh học trong hội chứng kháng thể kháng phospholipid và Lupus ban đỏ hệ thống) Nghiên cứu bao gồm 385 bệnh nhân mang thai bị SLE và đánh giá kết quả bất lợi của thai kỳ và tỷ lệ đợt cấp lupus liên quan đến thai kỳ. Kết quả cho thấy rằng 19% bệnh nhân có kết quả mang thai bất lợi: thai chết 4%, tử vong sơ sinh 1%, sinh non 9% và nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA) 10%. Các tiên lượng độc lập về kết quả thai kỳ bất lợi bao gồm sự có mặt của kháng thể kháng đông lupus, tháng điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh > 1, sử dụng thuốc hạ áp và số lượng tiểu cầu <100 × 10^3 /µL.

– Tim bẩm sinh là một biểu hiện nghiêm trọng của bệnh lupus sơ sinh, với tỷ lệ mắc từ 1% đến 2% sau khi tiếp xúc với kháng thể SSA / Ro và / hoặc SSB / La. Tỷ lệ mắc bệnh này tăng lên 20% nếu có tiền sử mẹ sinh con trước đó và đứa trẻ bị bệnh lupus sơ sinh. Do đó, các kháng thể kháng Ro (SSA) và kháng thể kháng LA (SSB) nên được sàng lọc ở những bệnh nhân mang thai bị SLE.

– Hội chứng kháng phospholipid (APS) có thể có trong 25% số trường hợp mang thai bị SLE. APS có liên quan đến các biến chứng thai kỳ, bao gồm thai lưu và tăng nguy cơ tiền sản giật.

– Như vậy trong quá trình sàng lọc trước khi mang thai ở những phụ nữ bị SLE, nên tiến hành sàng lọc để xác định xem các kháng thể kháng phospholipid (APS)có hay không.

– Khi đó việc cần điều trị sẽ là sử dụng thuốc chống đông, bằng cách sử dụng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp trong thai kỳ. Nguy cơ cho sự hình thành huyết khối tăng trong thai kỳ, bởi vì có tình trạng tăng đông khi mang thai và do cản trở lưu thông tĩnh mạch do tử cung do ra gây chèn ép. Ngoài ra, phụ nữ có tổn thương cầu thận có thể gặp tình trạng protein trong nước tiểu và thường có thể đạt đến các ngưỡng thận hư, điều này cũng làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Do đó, thuốc chống đông máu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân mắc SLE có kháng thể kháng phospholipid và có tiền sử huyết khối và đối với những người không có tiền sử huyết khối, nhưng đáp ứng các tiêu chí sản khoa cho APS, như thai lưu ≥ 3 lần, hoặc thai lưu khi tuổi thai lớn.

Các liệu pháp ức chế miễn dịch trong thai kỳ:

Hydroxychloroquine: Nguy cơ gây quái thai không có thông tin; dừng thuốc có thể gây đợt cấp. Điều trị bằng hydroxychloroquine nên được tiếp tục trong suốt thai kỳ để duy trì tình trạng viêm thận lupus ổn định và giảm nguy cơ đợt cấp lupus toàn thân. Ngừng điều trị bằng hydroxychloroquine có liên quan đến đợt cấp lupus khi mang thai, và khi đó cần liều steroid cao hơn để kiểm soát các triệu chứng.

Glucocorticoids: dùng được. nhưng có nguy cơ mắc bệnh đái đường thai kỳ; nguy cơ sứt môi và vòm miệng; nguy cơ vỡ ối sớm

Azathioprine: Nguy cơ gây quái thai không có thông tin có thể dùng
Cyclosporine; Tăng nguy cơ tắc mật

Tacrolimus; nguy cơ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ và tăng huyết áp Cyclophosphamide, Mycophenolate mofetil; nguy hiểm dị tật thai nhi, tăng tỉ lệ thai lưu, gây quái thai (bất thường ở môi, vòm miệng, tai), tỷ lệ sảy thai cao hơn chống chỉ định

Tóm lại, bệnh nhân viêm thận lupus cần phải được tư vấn rất đày đủ về bác sĩ chuyên khoa Thận, chuyên khoa sản phụ, miễn dịch, khi nào nên có thai dùng thuốc điều trị thế nào, khi nào nên đình chỉ thai nghén, theo dõi ra sao nên được thảo luận sớm sau khi chẩn đoán SLE để thực hiện các biện pháp nhằm giảm thiểu rủi ro cho kết quả bất lợi của mẹ và thai nhi trong thai kỳ. Bệnh nhân mắc SLE nên được điều trị bệnh bệnh ổn định trong ít nhất 6 tháng trước khi muốn cố gắng có thai

Tài liệu tham khảo
1. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 suppl): 844S-886S.
2. Kim MY, Buyon JP, Guerra MM, et al. Angiogenic factor imbalance early in pregnancy predicts adverse outcomes in patients with lupus and antiphospholipid antibodies: results of the PROMISSE study. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):108.e1-108.e14.
3. Moroni G, Doria A, Giglio E, et al. Fetal outcome and recom- mendations of pregnancies in lupus nephritis in the 21st century. A prospective multicenter study. J Autoimmun. 2016;74:6-12.
4. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, et al. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(11):2060-2068.

BÌNH LUẬN BẰNG FACEBOOK

BÌNH LUẬN BẰNG EMAIL

Post Comment