MỤC LỤC BÀI VIẾT
Tăng huyết áp trong thai kỳ nếu không được kiểm soát sẽ dẫn tới những biến chứng nguy hiểm cho cả mẹ và con. Tăng huyết áp cũng là một trong các yếu tố quan trọng chẩn đoán tiền sản giật.
I. Mở đầu
– Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ là phổ biến, xảy ra ở 6% đến 8% phụ nữ có thai.
– Chẩn đoán phân biệt được các loại tăng huyết áp trong thai kỳ bao gồm: Tăng huyết áp mạn tính, Tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật.
– Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp trước khi mang thai hoặc những người được phát hiện có HA ≥ 140/90 mm Hg trước 20 tuần tuổi thai được coi là tăng huyết áp mạn tính.
– Phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính làm tăng nguy cơ bị tiền sản giật, có thể xảy ra ở 35% trường hợp mang thai của những phụ nữ này.
– Một số bệnh nhân tăng huyết áp không rõ tiền sử tăng huyết áp trước khi mang thai có thể xuất hiện HA ở mức bình thường trong 3 tháng thứ nhất và thứ hai do giảm HA sinh lý bình thường trong thời gian này, do đó che dấu chẩn đoán tăng huyết áp từ trước. Điều này có thể dẫn đến giả định sai lầm rằng việc phát hiện tăng HA sau này trong thai kỳ có liên quan đến tăng huyết áp thai kỳ.
– Chẩn đoán chính xác cuối cùng được xác nhận trong giai đoạn sau sinh vì HA sẽ trở về bình thường ở những người bị tăng huyết áp thai kỳ thực sự.
– Tăng huyết áp thai kỳ xảy ra trong nửa sau của thai kỳ ở những bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp trước đó và có tỷ lệ mắc từ 6% đến 7%.
– Đối với mẹ: Tăng huyết áp khi mang thai nếu không được kiểm soát thì có thể dẫn đến các tai biến cho sản phụ như nhau bong non, tai biến mạch máu não, suy tạng.
– Với thai nhi: Nếu cơ thể mẹ bị tăng huyết áp thai kỳ, tình trạng máu nuôi kém, thai nhi có thể bị nhẹ cân hay suy dinh dưỡng, nguy hiểm nhất là tình trạng sinh non, chết lưu hay buộc lòng phải cho con ra đời sớm để giảm bệnh lý cho mẹ vì các bệnh lý huyết áp của thai kỳ đa số đều giảm rõ rệt sau khi thai được sinh ra.
II. Tiền sản giật
– Tiền sản giật được định nghĩa là HA ≥ 140/90 mm Hg ở một phụ nữ huyết áp bình thường trước đây, được đo trong 2 lần khác nhau cách nhau ít nhất 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai, với sự hiện diện của protein niệu với bài tiết protein ≥ 300 mg / ngày hoặc UPCR ≥ 0,3 g / g.
– Chẩn đoán tiền sản giật cũng có thể được thực hiện trong trường hợp không có protein niệu khi có các đặc điểm lâm sàng của tiền sản giật nặng
– Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật:
1. HA tâm thu ≥ 140 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg (Đo tại 2 thời điểm, cách nhau ít nhất 4 tiếng, kể từ tuần thứ 20 của thai kỳ mà trước đó huyết áp bình thường) và Protein niệu ≥ 300 mg / ngày hoặc UPCR ≥ 0,3 g / g.
2. Nếu không có protein niệu, xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào sau đây được gọi là tiền sản giật nặng:
a. Tiểu cầu <100 × 103 / L
b. Creatinin huyết thanh> 1,1 mg / dL hoặc tăng gấp đôi nồng độ Scr trong trường hợp không có bệnh thận khác
c. Transaminase gan tăng gấp đôi giới hạn trên của bình thường
d. Phù phổi
e. Các triệu chứng về não hoặc thị giác (khởi phát mới và nhức đầu dai dẳng, nhìn mờ, nhạy cảm với đèn nhấp nháy)
Trong khoảng 2 thập kỷ qua, sự không đồng nhất về cơ chế bệnh sinh tiền sản giật và hình thái lâm sàng đa dạng đã ngày càng được ghi nhận.
Những đột phá lớn trong sinh lý bệnh của tiền sản giật đã được quy cho là:
– Quá trình hình thành mạch bị suy yếu trong tiền sản giật là sự mất cân bằng giữa các yếu tố proangiogenic (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và yếu tố tăng trưởng nhau thai [PIGF]) và các yếu tố antiangiogenic (tyrosine kinase 1 giống fms hòa tan [sFlt-1] và endoglin hòa tan).
– Tuy nhiên, các bất thường về mạch máu dường như là thông tin cho các dạng tiền sản giật nặng và sớm (<34 tuần), nhưng không phải là bệnh muộn (≥34 tuần tuổi thai).
– Do đó, các xét nghiệm sàng lọc để dự đoán tiền sản giật, bao gồm tỷ lệ sFlt-1: PIGF, hiện không được khuyến nghị cho thực hành lâm sàng. Phương pháp sàng lọc duy nhất có sẵn có lợi ích đáng kể là đo huyết áp liên tục trong thai kỳ. Tương tự, một số phương pháp nhằm ngăn ngừa tiền sản giật đã được nghiên cứu. Cách tiếp cận duy nhất với lợi ích đã được chứng minh là dùng aspirin liều thấp khi được kê đơn trong ba tháng đầu ở những bệnh nhân có nguy cơ tiền sản giật trung bình hoặc cao, bệnh nhân có tiền sử tiền sản giật và sinh non ở dưới 34 tuần và những người có tiền sử tiền sản giật trong 2 lần mang thai trở lên.
– Đình chỉ thai nghén vẫn là phương pháp điều trị chính trong điều trị tiền sản giật, đặc biệt đối với các dạng nặng và các biến chứng đe dọa đến tính mạng.
– Quản lí theo dõi có thể được xem xét cho các dạng tiền sản giật nhẹ hơn, với mục tiêu kéo dài thai kỳ đến đủ tháng (thai 37 tuần) để giảm nguy cơ biến chứng thai nhi liên quan đến sinh non, tuy nhiên là rất khó khăn, đôi khi phải đình chỉ sớm hơn nếu tình trạng thai nhi kém nguy cơ chết lưu cao.
III. Quản lý tăng huyết áp thai kỳ
– Việc kiểm soát tăng huyết áp trong thai kỳ đã phát triển theo thời gian. Tăng huyết áp không được kiểm soát làm tăng nguy cơ đột quỵ do xuất huyết não ở mẹ, trong khi đó kiểm soát HA chặt chẽ có liên quan đến với giảm tưới máu nhau thai và làm tổn thương thai nhi.
– Trong một phân tích hồi quy đánh giá tác động của thuốc chống tăng huyết áp đối với sự phát triển của thai nhi, một mối liên quan đáng kể giữa HA trung bình và trọng lượng của thai nhi đã được xác định, với mức giảm 10 mm mm Hg trong huyết áp trung bình của thai nhi tương ứng giảm 176 gram cân nặng thai nhi. Do những lo ngại này, một thử nghiệm có nhãn mở, quốc tế, đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng (Kiểm soát tăng huyết áp trong thai kỳ [CHIP]) đã phân tích 987 phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp trước đó hoặc tăng huyết thai kỳ được chỉ định ngẫu nhiên để kiểm soát HA ít chặt chẽ hơn (mục tiêu HA tâm trương, 100 mm Hg) so với kiểm soát HA chặt chẽ (mục tiêu HA tâm trương, 85 mm Hg) khi mang thai. Không có sự khác biệt đáng kể được tìm thấy giữa các nhóm về sảy thai, cần chăm sóc trẻ sơ sinh ở mức độ tích cực, hoặc tỷ lệ biến chứng của mẹ ngoài tần suất cao hơn của tăng huyết áp đo của mẹ ít được kiểm soát chặt chẽ hơn (tương ứng 40,6% so với 27,5%). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sự chệnh lệch HA đạt được trong các nhóm kiểm soát HA chặt chẽ và ít chặt chẽ hơn là 4,6 mm Hg tâm trương (khoảng tin cậy 95% [CI], 3,7-5,4), thấp hơn chênh lệch mục tiêu dự định là 15 mm Hg
Điều trị thuốc:
– Quyết định điều trị cao huyết áp trong thời kỳ mang thai phụ thuộc vào rủi ro và lợi ích trên người mẹ và thai nhi.Bởi vì khả năng gây quái thai và các tác dụng phụ bất lợi khác trên bào thai hoặc trẻ sơ sinh, thuốc kê cho phụ nữ mang thai đã được chia thành các mức độ khác nhau và đã có nhiều tranh luận quanh việc phân loại này. Do tình trạng khó khăn về mặt đạo đức khi thử nghiệm điều trị trên nhóm người dễ bị tổn thương như phụ nữ mang thai nên một số lượng lớn dữ liệu có sẵn về nguy cơ của thuốc trong thời kỳ mang thai đã được bắt nguồn từ phân tích mẫu người thử nghiệm và sau đó đưa đến xu hướng lựa chọn, thu hồi, cũng như xu hướng thay đổi phương pháp điều trị.
– Do tỷ lệ tử vong chu sinh hoặc sử dụng thuốc giả dược đã không còn thực tế hay đạo đức trong hầu hết các thử nghiệm thuốc hạ huyết áp trong thời kỳ mang thai, nên bác sĩ có thể cần có kinh nghiệm sử dụng an toàn hơn so với những thuốc mới.
– Tránh điều trị bằng thuốc là biện pháp được đề nghị trong điều trị cao huyết áp nhẹ và có thể thay thế bằng thuốc còn thiếu thông tin về lợi ích khi điều trị ngắn hạn. Bởi vì không có biện pháp can thiệp nào đã được chứng minh làm giảm nguy cơ phát triển của tiền sản giật, quá trình chuyển dạ thai nhi và nhau thai (Longo et al 2003). Tuy nhiên lợi ích lâm sàng của điều trị THA gần đây đã được ghi nhận
– Chọn lựa thuốc hạ áp phải an toàn cho mẹ, đường sử dụng tùy thuộc vào thời gian dự đoán sinh và không ảnh hưởng lên tưới máu tử cung – rau thai.
Nhóm chẹn beta: Có thể gây hỏng phôi và thai (nhưng với liều quy ra gấp khoảng 25 lần liều tối đa dùng cho người), làm chậm nhịp tim ở thai nhi, trẻ sơ sinh. Chưa có nghiên cứu kiểm chứng đầy đủ trên người; chỉ mới có thông tin ảnh hưởng không lợi của thuốc (atenolol) với thai trên một số ít người dùng trong 3 tháng cuối thai kỳ. Trên người, thuốc đi qua rau thai, nồng độ thuốc trong máu mẹ và trong thai nhi bằng nhau. Bởi vậy, có khuyến cáo: không nên dùng nhóm thuốc chẹn bêta (atenolol) trong 3 tháng đầu thai kỳ. Nếu trên 48 giờ mới sinh thì methyldopa uống được ưa chuộng vì an toàn. Labetalol uống là chọn lựa thay thế. Phân tích gộp gồm 21 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng từ 1966 – 2002 gồm 893 phụ nữ được sử dụng những thuốc hạ áp tác dụng ngắn ở thai phụ có THA nặng. Hydralazine đi đôi với nhiều tác dụng phụ cho mẹ và thai nhi hơn nifedipine, isradipine hay labetalol.
Magnesium sulfate giúp ngăn ngừa cơn sản giật so sánh với cả placebo hoặc thuốc ức chế canxi. Ngoài ra việc sử dụng magnesium sulfate bảo vệ thần kinh cho trẻ được sinh trước 30 tuần tuổi.
Nhóm ức chế men chuyển (catopril, lisinopril, enalapril) và nhóm chẹn thụ thể angiotensin II: Nếu dùng trong 6 tháng cuối thai kỳ, thuốc sẽ gây hạ huyết áp kèm theo gây suy thận, tăng kali máu của thai dẫn đến teo chân tay, biến dạng mặt, giảm sản sự phát triển phôi và/ hoặc giảm sản sọ trẻ sơ sinh. Sự giảm nước ối ở mẹ biểu thị gần đúng sự giảm chức năng thận của thai. Cũng có khi sự giảm nước ối không thể hiện cho đến khi có các thương tổn thai không thể đảo ngược. Vì thế khuyến cáo: không dùng nhóm thuốc ức chế men chuyển trong 6 tháng cuối thai kỳ. Nếu vì lý do nào đó buộc phải dùng thì cần siêu âm định kỳ để đánh giá khi phát hiện có sự giảm nước ối phải dừng thuốc ngay trừ trường hợp cấp cứu cần cứu sống mạng của người mẹ. Một nghiên cứu trên 29.507 trẻ sơ sinh ra đời từ năm 1995 – 2000 (công bố trên New England Journal of medicine) cho biết, bà mẹ có thai dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ có làm tăng nguy cơ dị dạng tim mạch, hệ thần kinh trung ương của trẻ. Vì thế có khuyến cáo thêm: tránh dùng nhóm thuốc ức chế men chuyển trong 3 tháng đầu thai kỳ. Nhóm chẹn thụ thể angiotensin II Tác hại cho thai giống như nhóm ức chế men chuyển nhưng vì có tác dụng nhanh mạnh hơn ức chế men chuyển nên có nguy cơ gây hạ huyết áp đột ngột kèm với tác hại cho thai nhiều hơn. Vì vậy, khuyến cáo không dùng nhóm thuốc đối kháng với angiotensin II trong 6 tháng cuối thai kỳ, còn khi phải dùng cho 3 tháng đầu thai kỳ thì phải thăm do hiệu chỉnh liều thích hợp.
Nhóm thuốc lợi tiểu: Trên động vật: nghiên cứu nhiều lần trên thỏ, chuột không thấy thuốc gây hại thai hay suy yếu sinh sản. Trên động vật dùng liều cao (quy ra xấp xỉ bằng 5 lần liều thường dùng cho người) thấy có một vài độc tính trên chuột, thỏ đã trưởng thành có sự giảm tăng trưởng ở chuột. Trên người: gây vàng da thai và trẻ sơ sinh, giảm tiểu cầu, có thể có các tác dụng khác xảy ra khi đã lớn. Chưa có nghiên cứu kiểm chứng trên người đầy đủ, kinh nghiệm lâm sàng còn giới hạn. Khuyến cáo: không nên dùng thuốc này trong thời kỳ mang thai. Chỉ dùng cho người có thai khi cân nhắc thấy lợi ích chắc chắn cao hơn nguy cơ.
– Hướng dẫn về quản lý tăng huyết áp khác nhau một chút tùy thuộc vào tổ chức. Hiệp hội Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo nên bắt đầu điều trị hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật với HA ≥ 160/110 mm Hg.
– Đình chỉ thai nghén được khuyến nghị cho những phụ nữ này ở tuần thứ 37 hoặc muộn hơn nếu không quan sát thấy các đặc điểm nghiêm trọng của tiền sản giật. Bắt đầu điều trị hạ huyết áp được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp từ trước nếu HA tâm thu là 160 mm Hg và / hoặc HA tâm trương là ≥105 mm Hg, không có bằng chứng tổn thương các cơ quan. Ngược lại, Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NICE) tại Vương quốc Anh khuyến cáo nên bắt đầu điều trị ở phụ nữ mang thai có HA tâm thu ≥ 150 mm Hg và / hoặc HA tâm trương ≥ 100 mm Hg. Bất chấp sự mâu thuẫn của những hướng dẫn này, các tác giả của tổng quan này tin rằng an toàn khi điều trị cho phụ nữ bị tăng huyết áp và / hoặc bệnh thận trước đó bằng liệu pháp chống tăng huyết áp với HA tâm trương mục tiêu 85 mm Hg dựa trên kết quả của Thử nghiệm Kiểm soát tăng huyết áp trong thai kỳ
– Tóm tại: Methyldopa và thuốc đối kháng receptor β adrenergic đã được sử dụng rộng rãi. Nên ngừng điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể trước khi mang thai vì có thể gây quái thai, các thuốc an toàn, như methyldopa, labetol hoặc nifedipine. Trong THA nặng cấp tính, chỉ định labetalol tiêm tĩnh mạch hoặc nifedipine đường uống là sự lựa chọn hợp lý.
IV.Lời khuyên (Take home messages)
Nếu người có thai mà bị tăng huyết áp đến mức cần phải dùng thuốc thì nhất thiết phải có sự chỉ dẫn của thầy thuốc. Có thuốc có thể dùng được, có thuốc lại không dùng được trong một giai đoạn nào đó của thai kỳ, thầy thuốc sẽ lựa chọn cho người bệnh một loại thích hợp. Bản thân người bệnh cũng phải khám định kỳ (đặc biệt lúc chuyển sang giai đoạn khác của thai kỳ) để thầy thuốc có sự điều chỉnh thuốc nếu thấy cần thiết. Trong trường hợp bất đắc dĩ phải dùng một thuốc chưa phù hợp lắm, thầy thuốc sẽ cân nhắc giữa lợi ích nguy cơ và cho dùng nếu lợi ích cao hơn nguy cơ nhưng có sự theo dõi cẩn thận và thông báo điều này cho người bệnh biết để tiện hợp tác. Cần phân biệt mức tác hại của thuốc hạ huyết áp với thai. Có loại phải cấm tuyệt đối không dùng, nhưng cũng có loại không cấm tuyệt đối mà có thể dùng. Biết điều này để hiểu cách vận dụng mềm dẻo của thầy thuốc vào trường hợp cụ thể, hợp tác tốt với thầy thuốc trong điều trị.
V. Tài liệu tham khảo
1. Maria L. Gonzalez Suarez, Renal Disorders in Pregnancy; American Journal of Kidney 2019
2. Magee LA, Singer J, von Dadelszen P; CHIP Study Group. Less- tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015;372(24):2367-2368.
3. Henderson JT, Thompson JH, Burda BU, Cantor A. Preeclampsia screening: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017;317(16):1668- 1683.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-1131.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122- 1131.
6. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010;116(2, pt 1):402-414.
