Viêm ống kẽ thận mạn tính: Phần 2 – Nguyên tắc điều trị viêm ống kẽ thận mạn do các thuốc giảm đau, chống viêm

Nguyên tắc điều trị viêm ống kẽ thận mạn tính
Viêm ống kẽ thận mạn do các thuốc giảm đau, chống viêm

1. Nguyên tắc điều trị chung cho viêm ống kẽ thận mạn tính

• Dừng hoặc không tiếp xúc với các tác nhân gây tổn thương thận nếu có thể (thuốc, hóa chất, độc chất).
• Điều trị viêm thận bể thận với kháng sinh thích hợp. Giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu.
• Điều trị bệnh lý nền (bệnh hệ thống, bệnh huyết học và bệnh chuyển hóa).
• Các điều trị hỗ trợ và bảo tồn nhằm hạn chế quá trình viêm và xơ hóa.
• Kiểm soát huyết áp.
• Giảm protein niệu (thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể có tác dụng trong một số nghiên cứu).
• Kiểm soát đường máu và lipid máu.
• Điều trị bảo tồn bệnh thận mạn
• Các hoạt chất đang được nghiên cứu:
  
  • Pirfenidone: là một hợp chất nhân pyridone, có khả năng làm giảm quá trình xơ hóa bằng cách ức chế các yếu tố tăng sinh xơ như TGF-β1, EGF, PDGF. Thuốc được phê chuẩn để điều trị xơ hóa phổi vô căn tại một số nước Châu Âu, tuy nhiên, một số nghiên cứu trên thận cũng cho các kết quả hết sức đáng khích lệ (thuốc có hiệu quả trong các thử nghiệm trên bệnh nhân xơ hóa ổ cục bộ hoặc bệnh thận do đái tháo đường)
    
  • Relaxin: Hormon tự nhiên có tác dụng ức chế sự phosphoryl hóa của SMAD2, làm giảm hoạt tính của TGF-β1, từ đó làm giảm xơ hóa tại thận.

Dưới đây tôi xin điểm qua một vài nét chính về một nguyên nhân gây viêm ống kẽ thận mạn thường gặp nhất đó là:

2. Viêm ống kẽ thận mạn do các thuốc giảm đau, chống viêm

Trong số các loại thuốc gây viêm ống kẽ thận mạn, thuốc giảm đau chống viêm là tác nhân phổ biến nhất. Trong thập niên 70 – 80 của thế kỷ XX, viêm ống kẽ thận mạn do thuốc giảm đau là nguyên nhân dẫn đến 20% số bệnh nhân phải lọc máu chu kỳ tại một số quốc gia Châu Âu. Tác nhân chủ yếu được chỉ ra thời đó là phenacetin – một loại thuốc giảm đau có chuyển hóa gần giống như acetaminophen.

Ngày nay, mặc dù tỉ lệ viêm ống kẽ thận mạn do thuốc giảm đau đã giảm (đặc biệt kể từ khi phenacetin bị cấm lưu hành), xong tỉ lệ mắc bệnh ước tính vẫn vào khoảng 4 / 100000 người sử dụng thuốc giảm đau kéo dài. Các tác nhân chính gây bệnh hiện nay bao gồm: paracetamol, aspirin và các thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs).

Sự phát triển của bệnh phụ thuộc vào mức độ thường xuyên và thời gian sử dụng thuốc giảm đau. Trong các nghiên cứu dịch tễ, lượng thuốc giảm đau tích lũy trên các thể có thể gây bệnh khi lớn hơn 1 – 3 kg (với điều kiện sử dụng thuốc hằng ngày trong thời gian kéo dài vài năm).

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường xảy ra ở phụ nữ (chiếm 85% số ca bệnh) tuổi trung niên (40 – 50 tuổi) có tiền sử đau lưng kéo dài, đau nửa đầu hoặc có các bệnh cơ xương khớp mạn tính. Người mang HLA-B12 có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người không có kháng nguyên này. Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu cho bệnh.

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong viêm ống kẽ thận mạn do thuốc giảm đau, chống viêm:

• Đau đầu: 35 – 100 %
• Tiểu mủ vô khuẩn: 50 – 100 %
• Thiếu máu : 60 – 90 %
• Tăng huyết áp : 15 – 70 %
• Triệu chứng đường tiêu hóa: 40 – 60 %
• Nhiễm khuẩn tiết niệu : 30 – 60 %

Với bệnh nhân viêm ống kẽ thận mạn do thuốc giảm đau, chức năng ống thận bị ảnh hưởng, gây ra hiện tượng tiểu đêm, hay bị chuột rút, dễ tạo sỏi thận, calci hóa tủy thận và bệnh xương do thận.

Gút xuất hiện ở 4.5% bệnh nhân mắc bệnh có mức lọc cầu thận bình thường và 26.5% số bệnh nhân mắc bệnh mà chức năng thận bị suy giảm.

Các triệu chứng tắc nghẽn đường niệu cũng có thể gặp, là hậu quả của các mảnh hoại tử hay sỏi thận gây tắc nghẽn, ung thư đường bài xuất hoặc xơ hóa, chít hẹp đường bài xuất sau nhiễm trùng hoặc can thiệp ngoại khoa.
 Nhiễm khuẩn tiết niệu là triệu chứng muộn, xảy ra ở khoảng 30 – 60% số bệnh nhân, thường hay tái phát, xảy ra ở nhiều mức độ và vị trí: từ viêm bàng quang cấp/mạn, viêm thận bể thận cấp/ mạn.

Đái máu xuất hiện ở khoảng 35% số bệnh nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi thận, tăng huyết áp ác tính, thậm chí có thể là chỉ điểm của bệnh cầu thận hay ung thư hệ tiết niệu.

Một số bệnh nhân có thể bị hoại tử nhú thận, biểu hiện bằng đáu máu đại thể (có thể đái ra nhú thận), đau thắt lưng dữ dội, có thể có hoặc không có triệu chứng tắc nghẽn kèm theo.

Ung thư thận hoặc ung thư biểu mô đường bài xuất thường xuất hiện sau khoảng 20 năm mắc bệnh, ở khoảng 10% số ca bệnh.

Các triệu chứng ngoài thận: loét dạ dày (40%), thiếu máu (60 – 90%), đau đầu (80%), rối loạn tâm thần (90%), mãn kinh sớm, biến chứng tim mạch…

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

a. Xét nghiệm

Rối loạn chức năng ống thận: Toan hóa ống thận (10%), có thể có bạch cầu niệu và hồng cầu niệu.

Protein niệu nhiều mức độ khác nhau, ước tính có khoảng > 60% số bệnh nhân có thể có tổn thương cầu thận đi kèm khi được chẩn đoán viêm ống kẽ thận mạn tính.

Siêu âm doppler mạch thận có thể thấy hẹp động mạch thận thứ phát (đặc biệt ở những bệnh nhân tăng huyết áp).

b. Chẩn đoán hình ảnh

Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm ống kẽ thận mạn tính, trong đó chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu được coi là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn tốt nhất để xác định viêm ống kẽ thận mạn do thuốc giảm đau. Hình ảnh đặc trưng có thể thấy thận giảm kích thước; bờ thận gồ ghề, lồi lõm; calci hóa nhú thận. Khi có cả 3 hình ảnh trên, chẩn đoán viêm ống kẽ thận mạn do thuốc giảm đau có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu tới 93%. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang còn giúp xác định có hay không sự hoại tử nhú thận

c. Mô bệnh học

Không chỉ dựa vào đơn độc giải phẫu bệnh để chẩn đoán bệnh thận do thuốc giảm đau. Trên hình ảnh kính hiển vi quang học, tổn thương nguyên phát tại thận là sự hoại tử các nhú thận, hình ảnh viêm ống kẽ thận mạn là tổn thương thứ phát, hậu quả của sự tắc nghẽn sau này.
Các thành mạch máu quanh ống thận dày lên và cũng có hiện tượng calci hóa, chính tổn thương này gây ra hiện tượng thiếu máu và hoại tử nhú thận.

2.3. Chẩn đoán

Dựa vào tiền sử có sử dụng thuốc giảm đau chống viêm kéo dài
 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đặc trưng: thận giảm kích thước, bờ thận méo mó gồ ghề, vôi hóa nhú thận.

2.4. Điều trị

Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Ngừng sử dụng thuốc giảm đau và bù dịch thích hợp được coi là phương pháp có lợi ích nhất.
Theo dõi định kỳ chức năng thận 3 tháng/lần (có thể dày hơn nếu mức lọc cầu thận thấp), chú ý tình trạng đái máu vì có thể là dấu hiệu dự báo sự xuất hiện của ung thư đường bài xuất.

Đây là những kiến thức cơ bản phổ thông, không phải là bài giảng chuyên môn.