– BN nam 28t, vào viện vì phù nhiều + tiểu ít, HA tăng, creatinin tăng nhanh 2 tuần, nước tiểu có hồng cầu biến dạng, protein niệu nhiều. Bác sĩ viêm cầu thận có HCTH có tiến triển nhanh và cho prednisone 60 mg/ngày uống với mục tiêu tấn công mạnh, dặn về theo dõi.
-Vấn đề là: BN thuộc nhóm diễn biến nhanh, nguy cơ mất chức năng thận sớm. Dùng prednisone liều cao đường uống trong tình huống này giống kiểu đánh cháy nhà bùng lên rồi mà dùng từng xô nước để dập lửa vậy. BN về nhà 5 ngày, tiểu còn ít hơn, creatinin tawng vọt, khó thở vì quá tải dịch, nhập viện lại trong tình trạng nặng.
Thiếu sót nằm ở đâu? Người chỉ định đã đồng nhất prednisone với methylprednisolon, nghĩ cứ liều cao là đủ. Nhưng tinh huống này cần tấn công nhanh (thường là pulse methylprednisolon IV ngay từ đầu) đồng thời khẩn trương làm XN định hướng, sinh thiết khi phù hợp, phối hợp thuốc nền tuỳ nguyên nhân. Prednisone uống có thể là bước sau khi đã qua GĐ cấp và đã có kế hoạch giảm liều
Kết cục: chậm thời điểm can thiệp đúng, BN rơi vào quá tải dịch, suy thận ặng lên tăng nguy cơ phải lọc máu.
Bài học muốn nhấn mạnh ở đây là: khg phải cứ corticoid liều cao là đúng mà cần phải chọn đúng kiểu corticoid theo mục tiêu: đánh nhanh hay đi đường dài. Prednisone và methylprednisolon khg thể coi là một.
CÓ PHẢI PREDNISONE VÀ METHYLPREDNISOLON CHỈ KHÁC TÊN?
– Trong thực hành lâm sàng tôi hay trao đổi với các bs, học viên sinh viên thế này: Corticoid khg phải một họ thuốc giống nhau, không có loại này thì dùng loại kia cho tiện. Vì nhưng lý do: Prednisone (uống, tác dụng nền kéo dài) và methylprednisolon (thường dùng IV/pulse, tác dụng đánh nhanh liều cao là 2 kiểu dùng khác nhau, chỉ giống nhau ở chỗ đều là corticoid. Nếu mình đồng nhất hai thứ này thì rất dễ kê sai: hoặc dùng prednisone liều cao kéo dài để tấn công nahnh mạnh (mà thực tế khg dủ mạnh đủ nhanh), hoặc ngược lại lạm dụng MP pulse ở những tình huống chỉ cần điều trị nền đường uống.
Tôi xin tóm gọn logic lựa chọn kiểu lâm sàng nhưu sau;
1. Điều đầu tiên: mục tiêu điều trị là tấn công hay duy trì nền?
– Nếu bạn đang cần cắt cơn viêm bùng phát, cần hiệu quả trong 24 đến 72 giờ (BN nặng, diễn biến nhanh, nguy cơ mất CN thận hoặc biến cố ngay), thì methylprednisolon nhất là đường tĩnh mạch kiểu pulse có ý nghĩa như đạp phanh: nồng độ lên nhanh, tác dụng ức chế viêm mạnh, giúp chặn đà tổn thương sớm. Còn prednisone uống trong bối cảnh này nhiều khi giống vẫn là phanh, nhưng lực khg đủ nhanh và khg đủ mạnh khi xe đang lao dốc.
Ngược lại, nếu mục tiêu là điều trị duy trì, kiểm soát viêm lâu dài, cần một thuốc dễ uống, dễ chỉnh liều, thì prednisone, prednisolone là hợp lý. Methylprednisolon khg phải để dùng dài ngày kiểu nền, vì nó thường được thiết kế cho đợt tấn công ban đầu rồi chuyển qua đường uống. Trong thực hành thận học, MP thường được sử dụng cho đợt tấn công ban đầu rồi chuyển sang corticoid đường uống duy trì, dù về mặt dược lý MP vẫn có thể dùng đường uống lâu dài nếu quy đổi liều phù hợp
2. Điều thứ hai: đường dùng và dược lực học thực tế làm cho 2 thuốc khg thể coi là 1.
– Prednisone chủ yếu là đường uống, hợp với chiến lược liều đáp ứng và giảm dần. Còn methylprednisolon trong thận học hay được dùng theo kiểu tĩnh mạch, liều cao ngắn ngày, mục tiêu tấn công nhanh để cứu cơ quan đích. Đấy là khác nhau về triết lý điều trị, khg phải khác nhau chút xíu cho có.
3. Điều thứ ba: đừng nhầm quy đổi mg tương đương với dùng trong tình huống tương đương.
– Nhiều bạn thuộc bảng quy đổi xong kết luận 4 mg MP tương đương 5 mg prednisone, vậy thay nhau được. Thực tế việc quy đổi chỉ giúp so liều trên giấy. Còn trong lâm sàng thận, tình huống cần pulse MP và tình huống dùng prednisone nền khg giống nhau. Quy đổi mg khg biến một phác đồ tấn công thành một phác đồ giữ nền, và ngược lại.
4. Điều thứ tư: prednisone và prednisolone khác nhỏ nhưng có lúc quan trọng.
– Prednisone là tiền thuốc, phải qua gan chuyển thành prednisolone. Đa số BN vẫn dùng prednisone bình thường. Nhưng nếu BN có bệnh gan nặng, hấp thu kém, hoặc BS muốn chắc ăn hơn về hoạt tính, thì tôi hay nghiêng về prednisolone. Còn trục chính vẫn là: prednisone hoặc prednisolone = nền đường uống, MP = tấn công nhanh (thường IV).
Tóm lại cho một câu dễ nhớ cho bài viết này:
– Prednisone là đi đường dài, methylprednisolon là cần thiết cho GD cấp và GD đoạn đầu. Mà đã khác mục tiêu thì khg thể coi là đồng nhất. Trước hết phải nói rõ một điều: MP khg phải là thuốc chỉ dùng pulse IV. Nó vẫn có dạng uống, và về bản chất cũng là glucocorticoid giống prednisolone, chỉ khác về cấu trúc và một chút đặc tính dược lực (MP ít mineralocorticoid hơn). Vì vậy về mặt sinh học, nếu quy đổi liều tương đương thì MP hoàn toàn có thể dùng làm thuốc duy trì.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. KDIGO 2024 Lupus Nephritis
2. KDIGO 2021 Glomerular Diseases
3. ACR 2024 Lupus Nephritis
4. Buttgereit 2002 – quy đổi liều glucocorticoid
