MỤC LỤC BÀI VIẾT
Ca bênh thực tế:
BN nam 42 tuổi, có sỏi niệu quản đoạn trên gây giãn đài bể thận trái mức độ nặng, nhu mô mỏng. Xạ hình thận được thực hiện khi chưa giải áp cho kết quả xạ hình thận (SRF) thận trái chỉ 6%, và BN được tư vấn cắt thận vì “không còn chức năng”. Bn đến khám, nhận thấy đánh giá này chưa đầy đủ do thận vẫn đang trong tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn. BN được trì hoãn phẫu thuật, tiến hành dẫn lưu bể thận qua da. Sau 3 tuần, tình trạng lâm sàng cải thiện rõ, và xạ hình lại cho thấy SRF tăng lên 17%. BN sau đó được tán sỏi bảo tồn, lưu thông lại hệ tiết niệu.
Nếu cắt thận ngay từ đầu, bệnh nhân đã mất một quả thận vẫn còn khả năng phục hồi và đóng góp chức năng. Ca bệnh này cho thấy SRF thấp trong tắc nghẽn không đồng nghĩa với mất chức năng không hồi phục, và giải áp là bước không thể bỏ qua trước khi quyết định cắt thận.
1. Thực tế lâm sàng
– Trong thực hành hàng ngày, khg ít BN có soi niệu quản hoặc sỏi bể thận đến viện với hình ảnh đài bể thận giãn lớn, nhu mô mỏng, thậm chí thận teo nhỏ. Quyết định thường được đưa ra rất nhanh: “thận này hỏng rồi, nên cắt”.
– Điều đáng nói là nhiều trường hợp: chưa được đánh giá chức năng bằng xạ hình, hoặc có xạ hình nhưng thực hiện khi thận vẫn đang tắc nghẽn, thậm chí chưa hề thử dẫn lưu để đánh giá khả nang hồi phục.
– Theo tôi, cách tiếp cận như vậy là thiếu một bước tư duy quan trọng và có nguy cơ dẫn đến cắt bỏ một cơ quan vẫn còn giá trị sinh học. Giãn đài bể thận về bản chất là hậu quả của tăng áp lực trong hệ thống thu thập nước tiểu do tắc nghẽn. Áp lực này làm giảm tưới máu nhu mô, giảm lọc cầu thận, lâu dần gây teo nhu mô.Tuy nhiên, điều cốt lõi là: Giảm chức năng trong tắc nghẽn có một phần là “giảm chức năng chức năng” , kg phải hoàn toàn là tổn thương cấu trúc không hồi phục. Nói cách khác: Một thận đang bị tắc có thể “im lặng” trên xạ hình, nhưng sau khi giải áp có thể “sống lại một phần”
– Điều này giống như một BN tụt huyết áp: creatinin tăng, nhưng khi hồi sức chức năng thận cải thiện. Nếu vội vàng kết luận suy thận khg hồi phục ở thời điểm huyết động chưa ổn định là sai lầm. Xạ hình thận (renal scintigraphy) cung cấp split renal function (SRF) – tỷ lệ đóng góp chức năng của từng thận.Tuy nhỉen, điểm muốn nhấn mạnh ở đây là: SRF chỉ có giá trị khi được đo trong điều kiện “ổn định” của hệ tiết niệu.
Nếu bể thận đang tắc khi đó : dòng chảy giảm ,thuốc không vào được nhu mô thì SRF bị đánh giá thấp giả tạo .Vì vậy, nếu làm xạ hình trong bối cảnh chưa giải áp, kết quả có thể sai lệch đáng kể.
2. Hiểu đúng về ngưỡng <10% – không phải “án tử” cho thận.
– Trong nhiều giáo trình, mốc SRF <10% thường được xem là thận không còn chức năng. Điều này đúng về mặt định nghĩa thực hành, nhưng dễ bị hiểu sai thành chỉ định cắt thận tuyệt đối.
– Khi SRF<10% = chức năng rất kém , nhưng không đồng nghĩa: không thể hồi phục.
– Thực tế lâm sàng cho thấy: Sau đặt JJ hoặc dẫn lưu thận qua da, SRF có thể tăng từ 5–8% lên 15–20%. Mức tăng này tuy không đưa thận trở lại bình thường, nhưng đủ để:giảm gánh nặng cho thận đối diện, duy trì dự trữ thận lâu dài
3. Khi nào thực sự nên cắt thận?
Quyết định cắt thận, phải dựa trên 3 trụ cột đồng thời, chứ không phải chỉ một con số:
3.1. Thứ nhất, chức năng: Thận có SRF rất thấp và không cải thiện sau khi đã giải áp đầy đủ.
3.2. Thứ hai, biểu hiện lâm sàng: Có triệu chứng rõ ràng như đau kéo dài, nhiễm trùng tái diễn, thận ứ mủ, hoặc tăng huyết áp do thận.
3.3. Thứ ba, khả năng phục hồi cấu trúc: Nhu mô gần như mất hoàn toàn, không còn khả năng tái tưới máu hoặc dẫn lưu.
Chỉ khi hội tụ các yếu tố này, việc cắt thận mới thực sự là hợp lý và có lợi cho bệnh nhân.
4. Những sai lầm thường gặp trong thực hành
Có 4 sai lầm rất phổ biến:
- a) Cắt thận chỉ dựa vào hình ảnh giãn nhiều: nhầm lẫn giữa “giãn” và “mất chức năng”
- b) Không làm xạ hình hoặc làm không đúng thời điểm; đánh giá sai chức năng
- c) Không thử giải áp trước khi quyết định; bỏ qua cơ hội hồi phục
- d) Đồng nhất “thận teo nhỏ” với “thận nguy hiểm”: dẫn đến cắt thận không cần thiết
5 . Những tình huống nên bảo tồn
Có ba tình huống mà khuyến cáo không vội cắt thận:
- – Bệnh nhân trẻ, thời gian tắc nghẽn chưa rõ ràng
- – SRF <10% nhưng chưa thử dẫn lưu
- – Thận teo nhỏ nhưng không triệu chứng, không nhiễm trùng
Trong các trường hợp này, bảo tồn không chỉ là “giữ thận”, mà là giữ dự trữ sinh học cho tương lai.
6. Thông điệp của bài viết.
– Do vậy cá nhân hóa trong điều trị là cần thiết, thông điệp quan trọng nhất là: Cắt thận là quyết định không thể đảo ngược,vì vậy, phải chứng minh thận “không còn giá trị” ,chứ không chỉ dựa vào hình ảnh giãn hay một con số SRF,
– Thay đổi tư duy từ: giãn nhiều nhu mô mỏng thì cắt hoặc SRF< 10% bỏ sang:đánh giá đúng ,giải áp trước , cân nhắc toàn diện Chính điều đó mới giúp chúng ta điều trị đúng cho bệnh nhân, không chỉ đúng theo thói quen.
