Bài học từ một trường hợp thực tế:
– Gần đây, tôi khám một BN 61 tuổi, có tiền sử ĐTĐ 10 năm. Khoảng 3 tháng trước, BN xuất hiện protein niệu nhiều, nhanh chóng tiến triển thành HCTH, kèm HC niệu và suy giảm chức năng thận. BN đã được khám tại một BV chuyên khoa nội tiết và được chẩn đoán bệnh thận do ĐTĐ.
– Tuy nhiên, khi xem lại diễn biến bệnh, nhận thấy một số điểm kg phù hợp với bệnh thận do ĐTĐ đơn thuần. Đáng chú ý là protein niệu xuất hiện nhanh, HCTH hình thành trong thời gian ngắn, đồng thời có HC niệu và suy giảm chức năng thận. Những biểu hiện này khiến tôi nghĩ đến khả năng BN mắc một bệnh cầu thận khác.BN được chỉ định làm thêm các XN miễn dịch, kết quả cả MPO-ANCA và PR3-ANCA đều dương tính. Sinh thiết thận đã được đề nghị nhưng BN kg đồng ý. Sau khi cân nhắc các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm, BN được điều trị theo hướng viêm mạch ANCA. Sau khoảng 2 tháng, BN đáp ứng tốt, HCTH thuyên giảm và chức năng thận hồi phục.
– Trường hợp này gợi lại một vấn đề không mới nhưng rất dễ gặp trong thực hành: BN có ĐTĐ không có nghĩa là mọi tổn thương thận đều do ĐTĐ.Bệnh thận do ĐTĐ thường tiến triển từ từ, mặc dù diễn biến có thể khác nhau, đặc biệt ở ĐTĐ típ 2. Khi một BN ĐTĐ xuất hiện protein niệu đột ngột, HCTH, HC niệu hoặc suy giảm chức năng thận nhanh, cần nghĩ đến bệnh thận không do ĐTĐ, hoặc một bệnh thận khác xuất hiện trên nền tổn thương thận do ĐTĐ đã có từ trước. Trong thực hành, những dấu hiệu cần đặc biệt lưu ý là protein niệu tăng nhanh, HCTH mới xuất hiện, HC niệu nguồn gốc cầu thận, trụ HC, MLCT giảm nhanh không giải thích được hoặc có biểu hiện gợi ý bệnh hệ thống. Không có bệnh võng mạc ĐTĐ cũng là một yếu tố cần xem xét, nhưng kg đủ để loại trừ bệnh thận do ĐTĐ.
– Những trường hợp này cần được đánh giá n/nhân một cách hệ thống, bao gồm các XN miễn dịch phù hợp và cân nhắc ST thận. Đặc biệt, xét nghiệm ANCA cần được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng. Dương tính đồng thời MPO-ANCA và PR3-ANCA là một kết quả kg thường gặp, cần lưu ý khả năng liên quan thuốc, nhiễm trùng hoặc bệnh tự miễn khác. Khi kg có mô bệnh học, chẩn đoán vẫn có những giới hạn nhất định.
– Trở lại BN trên, nếu chỉ dựa vào tiền sử ĐTĐ 10 năm để giải thích tổn thương thận, có thể chúng ta đã bỏ qua một bệnh lý cần được điều trị đặc hiệu. Việc nhận ra những biểu hiện không điển hình, mở rộng thăm dò và thay đổi hướng điều trị đã mang lại kết quả tốt cho BN.
Điều muốn nhấn mạnh là khi khám một BN ĐTĐ có tổn thương thận, chúng ta không chỉ cần biết BN có bao nhiêu protein niệu, MLCT còn bao nhiêu, mà quan trọng hơn là phải tự hỏi: tổn thương thận này có thực sự do ĐTĐ hay kg?Đừng để chẩn đoán ĐTĐ che khuất một bệnh thận khác có thể điều trị được.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026.
2. KDIGO ANCA Vasculitis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024;105(3S):S71-S116.
3. KDIGO Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.
4. Mahr A, et al. Brief Report: Controversies in ANCA Testing-Dual Positivity for MPO-ANCA and PR3-ANCA. Rheumatology.
