Gần đây, một BN cũ của tôi- nam 38 tuổi điều trị bảo tồn CKD GD- 3 được 18 năm!
Bn thận nhân tạo (TNT) chu kỳ được 14 tháng, đã tử vong do tai biến mạch máu não liên quan đến THA sau khi lọc máu về nhà.
Đây là một trường hợp đáng tiếc, cũng là điều khiến chúng ta cần quan tâm hơn đến việc kiểm soát (KS) huyết áp ở BN TNT.
THA rất thường gặp ở BN TNT chu kỳ, khg ít BN đã sử dụng 3-4 loại thuốc hạ áp nhưng HA vẫn cao, thậm chí xuất hiện những đợt THA nặng, suy tim cấp, phù phổi cấp hoặc đột quỵ. Vấn đề đặt ra là tại sao HA vẫn khó KS và cần làm gì để hạn chế những biến cố này?
1. Vì sao HA ở BN TNT khó KS?
Có nhiều nguyên nhân, trong đó quá tải dịch là một trong những yếu tố quan trọng nhất. BN tăng cân nhiều giữa hai lần lọc, ăn mặn, uống nhiều nước hoặc chưa đạt trọng lượng khô phù hợp. Đáng chú ý, BN vẫn có thể thừa dịch dù khg có phù rõ trên lâm sàng. Ngoài ra còn có các yếu tố như hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, hệ renin–angiotensin, tăng độ cứng thành động mạch, sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu, chế độ lọc máu chưa phù hợp hoặc tuân thủ điều trị chưa tốt.
2. Sử dụng thuốc hạ áp như thế nào?
– Các nhóm thuốc thường được sử dụng gồm chẹn kênh canxi (như amlodipine), chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II. Việc lựa chọn thuốc cần dựa vào đặc điểm từng BN, bệnh tim mạch đi kèm, kali máu và nguy cơ tụt HA trong lọc. Tuy nhiên, khg nên chỉ tăng liều hoặc phối hợp thêm thuốc khi BN vẫn còn quá tải dịch. Một số BN dùng nhiều thuốc nhưng HA vẫn cao giữa các lần lọc, trong khi lại tụt HA khi rút dịch. Cũng khg nên ngừng thuốc hạ áp thường quy trước buổi lọc. Việc điều chỉnh thời điểm uống thuốc cần được cá thể hóa.
3. Vai trò của chế độ lọc máu
– Đây là vấn đề rất quan trọng trong KS HA,trước hết, cần đánh giá lại trọng lượng khô và tình trạng dịch của BN. Điều chỉnh trọng lượng khô nên thực hiện từng bước, tránh rút dịch quá nhanh gây tụt HA và thiếu máu các cơ quan. Cần hướng dẫn BN hạn chế muối, kiểm soát lượng nước uống và mức tăng cân giữa hai lần lọc. Với BN thường xuyên tăng cân nhiều hoặc THA khó KS, nên xem xét kéo dài thời gian lọc, thậm chí tăng số buổi lọc khi có điều kiện. Nồng độ natri dịch lọc cũng cần được quan tâm, tránh áp dụng một chế độ lọc giống nhau cho mọi BN.
4. Khg nên chỉ dựa vào HA đo tại đơn vị lọc máu
– HA trước và sau lọc chưa phản ánh đầy đủ tình trạng HA của BN. Nên khuyến khích BN đo HA tại nhà, đặc biệt trong khoảng thời gian giữa hai lần lọc. Khi cần thiết, có thể đo HA lưu động để đánh giá chính xác hơn.Những BN có HA tăng trong hoặc sau buổi lọc cần được đánh giá kỹ vì đây có thể là biểu hiện của THA chưa được KS tốt và liên quan đến nguy cơ tim mạch.
Tóm lại:
Kiểm soát HA ở BN TNT chu kỳ vẫn là một thách thức, ngay cả tại những đơn vị lọc máu có nhiều kinh nghiệm. Những biến cố nặng như suy tim cấp, đột quỵ, thậm chí tử vong có thể xảy ra, kể cả ở BN còn trẻ và mới lọc máu vài năm. Điều trị THA ở những BN này cần phối hợp giữa thuốc hạ áp, KS tình trạng dịch, điều chỉnh trọng lượng khô và chế độ lọc máu phù hợp. Khg có một phác đồ chung cho tất cả BN. Trước một BN TNT có THA khó KS dù đã dùng nhiều thuốc, điều cần làm khg chỉ là kê thêm thuốc mà phải đánh giá lại toàn bộ tình trạng dịch và chế độ lọc máu. Mục tiêu cuối cùng khg chỉ là đạt một con số HA mong muốn mà còn là giảm biến cố tim mạch, bảo đảm an toàn và cải thiện chất lượng sống cho BN mới là điều chúng ta hướng tới
