– Những năm gần đây, kháng thể đơn dòng đã mở ra nhiều cơ hội điều trị cho BN mắc bệnh cầu thận và một số bệnh thận liên quan đến miễn dịch. Các thuốc như rituximab (MabThera, Truxima), belimumab (Benlysta), daratumumab (Darzalex) đã chứng minh hiệu quả trong những bệnh cảnh và chỉ định nhất định, giúp cải thiện đáp ứng điều trị, giảm tái phát hoặc giảm nhu cầu sử dụng corticoid. Tuy nhiên, các thuốc này khg phải lựa chọn cho mọi BN mắc bệnh thận. Một số chỉ định đã có bằng chứng rõ ràng, trong khi những chỉ định khác còn hạn chế về hiệu quả và an toàn. Việc mở rộng sử dụng khi chưa đủ bằng chứng, đặc biệt ở BN có nhiều yếu tố nguy cơ, cần hết sức thận trọng.
– Một ca lâm sàng thực tế: BN nam 68 tuổi, được CĐ AL amyloidosis có tổn thương thận, HCTH nặng với protein niệu 9 g/ngày, albumin máu 19 g/L, eGFR 38 mL/phút/1,73 m². BN từng bị viêm phổi. Sau khi được chuyển đến cơ sở chuyên khoa , điều trị bằng phác đồ phối hợp kháng thể đơn dòng, đến tuần thứ ba BN xuất hiện sốt cao, khó thở, tụt HA. BN được CĐ viêm phổi nặng, sốc nhiễm khuẩn, sau đó tiến triển suy hô hấp, AKI và suy đa tạng, may mắn không tử vong tuy nhiên suy thận không hồi phục nên phải lọc máu chu kỳ. Đây là tình huống có thể gặp trong thực hành, cho thấy ngay cả khi chỉ định điều trị phù hợp và có bằng chứng, biến chứng nghiêm trọng vẫn có thể xảy ra. Khg thể kết luận kháng thể đơn dòng là nguyên nhân duy nhất, bởi BN còn có nhiều yếu tố nguy cơ như tuổi cao, ĐTĐ, CKD, HCTH nặng và sử dụng đồng thời nhiều thuốc ảnh hưởng đến miễn dịch.
Theo tôi, có ba vấn đề cần đặc biệt lưu ý sau đây:
1) Thứ nhất, phải xác định đúng bệnh và chỉ định. Kháng thể đơn dòng có thể rất hiệu quả nhưng khg nên sử dụng chỉ vì đây là thuốc mới hoặc BN đáp ứng kém với các phương pháp trước đó. Đặc biệt, cần phân biệt AL amyloidosis với AA amyloidosis và các thể khác trước khi lựa chọn điều trị.
2) Thứ hai, phải đánh giá nguy cơ trước điều trị. BN cao tuổi, CKD tiến triển, giảm albumin máu nặng, ĐTĐ, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng tái diễn hoặc đã sử dụng nhiều thuốc ức chế miễn dịch là những đối tượng cần được cân nhắc kỹ. Việc sàng lọc nhiễm trùng, đánh giá miễn dịch và dự phòng phù hợp với từng phác đồ rất quan trọng.
3) Thứ ba, cần theo dõi sát trong và sau điều trị. Không chỉ theo dõi protein niệu, creatinin hay đáp ứng của bệnh, mà còn phải chủ động phát hiện nhiễm trùng, giảm tế bào máu và những biến chứng có thể đe dọa tính mạng.
Kháng thể đơn dòng là một tiến bộ quan trọng trong Thận học hiện đại. Vấn đề khg phải là tránh sử dụng, mà là sử dụng đúng chỉ định, đúng BN, có đủ bằng chứng và luôn cân nhắc lợi ích và nguy cơ.Điều trị bệnh thận thành công khg chỉ là giảm protein niệu hay cải thiện chức năng thận, mà còn phải bảo đảm an toàn và chất lượng sống cho BN.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International. 2021.
2. KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney International. 2024.
3. KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis. Kidney International. 2024.
4. Kastritis E, et al. Daratumumab-Based Treatment for Immunoglobulin Light-Chain Amyloidosis. N Engl J Med. 2021;385:46–58.
