Protein niệu rất quan trọng trong việc tiếp cận chẩn đoán – điều trị – tiên lượng ở người bệnh thận mạn.
– Nếu hỏi tôi, trong rất nhiều chỉ số phải theo dõi ở một BN Bệnh thận mạn- CKD, điều gì khiến tôi quan tâm nhất mỗi lần BN tái khám, có lẽ câu trả lời vẫn là protein niệu. Nhiều BS trẻ khi xem kết quả xét nghiệm thường nhìn ngay vào creatinin hoặc eGFR. Điều đó hoàn toàn đúng, nhưng nhiều khi lại bỏ sót tín hiệu quan trọng hơn rất nhiều. Creatinin hom nay có thể vẫn bình thường, eGFR có thể mới chỉ giảm nhẹ, nhưng nếu protein niệu vẫn còn nhiều thì tôi biết rằng quả thận ấy vẫn đang tiếp tục bị tổn thương. Nói cách khác, creatinin thường cho chúng ta biết “kết quả” của quá trình mất nephron, còn protein niệu lại cho biết quá trình đó có đang tiếp diễn hay kg.
– Trong thực hành hằng ngày, tôi vẫn thường nói với học viên rằng protein niệu là tiếng nói của cầu thận. Thận khỏe gần như kg để albumin đi qua hàng rào lọc. Khi protein bắt đầu xuất hiện trong nước tiểu, điều đó đồng nghĩa hàng rào lọc đã có vấn đề. Càng nhiều protein đi qua, tổn thương cầu thận thường càng nặng và nguy cơ BN tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối càng cao. Điều này đúng ở rất nhiều bệnh lý, từ bệnh thận ĐTĐ, IgA nephropathy, FSGS, bệnh cầu thận màng cho tới nhiều nguyên nhân CKD khác.
Tuy nhiên, nếu chỉ coi protein niệu là một “dấu ấn” của bệnh thì vẫn chưa đủ. Khoảng hơn 20năm trở lại đây, chúng ta hiểu rằng protein niệu kg chỉ phản ánh tổn thương mà chính nó còn góp phần làm tổn thương thận nặng thêm. Albumin và các protein khác sau khi lọt xuống ống thận sẽ kích thích tế bào ống thận giải phóng hàng loạt cytokine tiền viêm, hoạt hóa stress oxy hóa, thúc đẩy xơ hóa mô kẽ. Nghĩa là mỗi gam protein đi qua cầu thận mỗi ngày đều góp phần làm BN mất thêm nephron. Đó là lý do vì sao trong thận học người ta vẫn nói: protein niệu vừa là marker, vừa là mediator của tiến triển CKD.
– Chính vì vậy, tôi ít khi hài lòng khi thấy huyết áp đã đẹp, HbA1c đã đạt mục tiêu nhưng protein niệu vẫn gần như kg thay đổi. Điều đó có nghĩa là quá trình tổn thương vẫn đang âm thầm diễn ra. Ngược lại, khi một BN sau vài tháng điều trị mà protein niệu giảm được khoảng 40-50%, dù creatinin chỉ thay đổi rất ít, tôi vẫn cảm thấy yên tâm hơn nhiều. Kinh nghiệm lâm sàng nhiều năm cho thấy những BN giảm được protein niệu sớm thường có diễn biến lâu dài tốt hơn, tốc độ giảm MLCT chậm hơn và thời điểm phải lọc máu cũng đến muộn hơn.
– Có một điều khá thú vị là nhiều BN lại chỉ quan tâm đến creatinin. Họ bước vào phòng khám và hỏi ngay: “BS ơi, creatinin của em hôm nay tăng hay giảm?”. Thực ra đó cũng là điều dễ hiểu, vì creatinin là con số được nhắc đến nhiều nhất. Nhưng tôi thường dành thời gian giải thích rằng điều tôi quan tâm hơn chính là lượng protein đang mất qua nước tiểu. Một BN có creatinin 150 µmol/L nhưng protein niệu 5-6 g/ngày đôi khi đáng lo hơn một BN creatinin 220 µmol/L nhưng albumin niệu đã giảm xuống rất thấp và ổn định. Một người vẫn đang mất nephron rất nhanh, còn người kia có thể đã đi vào giai đoạn ổn định.
– Sự thay đổi trong điều trị CKD vài năm gần đây cũng xoay quanh mục tiêu này. Trước đây chúng ta có ACEi và ARB. Sau đó là SGLT2i, rồi finerenone và nhiều thuốc mới khác. Mỗi nhóm thuốc tác động vào một mắt xích khác nhau của sinh lý bệnh, nhưng cuối cùng đều hội tụ ở một mục tiêu chung là giảm áp lực nội cầu thận, giảm protein niệu và làm chậm tiến triển CKD. Thực tế, hầu như mọi thử nghiệm lớn về bảo vệ thận đều cho thấy mức giảm albumin niệu sau điều trị có liên quan chặt chẽ với lợi ích lâu dài về bảo tồn chức năng thận. Điều này khiến protein niệu trở thành một trong những mục tiêu điều trị quan trọng nhất chứ kg còn đơn thuần là một chỉ số để theo dõi.
Trong thực hành, mỗi khi gặp một BN CKD có protein niệu vẫn còn cao, tôi luôn tự đặt ra hàng loạt câu hỏi. Liều RAASi đã tối ưu chưa? BN đã dùng SGLT2i chưa? Có ăn mặn quá kg? Có đang dùng NSAID hay một thuốc nào làm giảm hiệu quả điều trị kg? Có cần nghĩ đến một bệnh cầu thận hoạt động hoặc chỉ định sinh thiết thận kg? Chính protein niệu là “tín hiệu cảnh báo” khiến BS phải tiếp tục tìm nguyên nhân và tối ưu điều trị, thay vì hài lòng với một creatinin tạm thời ổn định.
Điều mà bs thận luôn theo đuổi kg phải chỉ là làm đẹp một kết quả XN. Chúng ta muốn giữ lại từng nephron còn hoạt động cho BN. Mỗi lần giảm được protein niệu, điều đó đồng nghĩa với việc giảm bớt áp lực lên cầu thận, giảm bớt tình trạng viêm và xơ hóa, từ đó kéo dài thêm thời gian BN chưa phải điều trị thay thế thận. Nhiều khi chỉ cần trì hoãn được lọc máu thêm vài năm cũng đã mang lại ý nghĩa rất lớn đối với chất lượng sống, gánh nặng kinh tế và tiên lượng của BN.
Vì vậy, trong suy nghĩ của một BS thận, protein niệu kg đơn thuần là một con số trên phiếu xét nghiệm. Nó là thước đo hoạt động của bệnh, là mục tiêu điều trị và cũng là chỉ dấu giúp dự báo tương lai của quả thận. Chính vì thế, mỗi lần nhìn thấy protein niệu giảm dần theo thời gian, chúng tôi biết rằng mình đang đi đúng hướng, dù creatinin có thể chưa thay đổi nhiều. Và đó cũng là lý do vì sao, trong điều trị CKD hiện đại, giảm protein niệu luôn là một trong những mục tiêu quan trọng nhất nếu muốn bảo tồn chức năng thận lâu dài cho BN.
HIện tại đã phát hành bộ sách Bệnh thận. Xin mời tham khảo tại đây
