– Trong thực hành khám chữa bệnh hiện nay, đặc biệt tại các bệnh viện công lập có số lượng BN đông và chịu áp lực lớn từ hệ thống giám định bảo hiểm y tế (BHYT). Việc giám sát thẩm định hoàn toàn đúng nhằm hạn chế lạm dụng chỉ định cận lâm sàng và kê đơn!
Do đó có một thực trạng mà hầu như BS lâm sàng nào cũng từng gặp: bệnh nhân đi khám chỉ vì một triệu chứng khá đơn giản, nhưng khi in đơn thuốc hoặc xem thông tin trên phần mềm quản lý bệnh viện lại thấy mình mang cùng lúc rất nhiều “bệnh”. Không ít người sau khi về nhà đọc đơn thuốc đã hoang mang vì thấy xuất hiện hàng loạt chẩn đoán như THA, rối loạn lipid máu, gout, bệnh thận mạn, thoái hóa khớp, rối loạn chuyển hóa hay đái tháo đường theo dõi, trong khi trước đó họ chỉ nghĩ mình “hơi mệt”, “đau khớp nhẹ” hoặc đơn giản là đi khám sức khỏe định kỳ.
– Theo tôi, để hiểu đúng vấn đề này cần phân biệt rất rõ giữa chẩn đoán lâm sàng thực sự của BS, mã bệnh ICD phục vụ quản lý và thanh toán BHYT, và cách diễn giải tình trạng bệnh cho bệnh nhân hiểu. Ba việc này trên thực tế nhiều khi không hoàn toàn trùng nhau.
– Hiện nay trong hệ thống BHYT, phần lớn xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc men hoặc kỹ thuật đều cần có “mã bệnh phù hợp” để được hệ thống chấp nhận thanh toán. Điều đó khiến bác sĩ nhiều khi buộc phải nhập thêm các mã ICD liên quan nhằm bảo đảm tính hợp lệ của chỉ định. Ví dụ, muốn làm xét nghiệm acid uric thường phải có mã liên quan đến gout hoặc rối loạn chuyển hóa purin; muốn làm protein niệu hoặc uACR cần có mã bệnh thận hoặc CKD; muốn siêu âm tim cần có mã tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch; muốn làm HbA1c cần có mã đái tháo đường hoặc rối loạn glucose; muốn kê statin thường cần mã rối loạn lipid máu. Nếu không có các mã phù hợp, phần mềm có thể không cho chỉ định hoặc BHYT có thể xuất toán sau này.
– Chính vì vậy, trên thực tế lâm sàng hiện nay, mã ICD nhiều khi không còn chỉ đơn thuần là “chẩn đoán xác định”, mà còn phản ánh: yếu tố nguy cơ,vấn đề cần theo dõi,định hướng chẩn đoán,hoặc lý do hợp thức hóa chỉ định cận lâm sàng theo quy định BHYT.
– Tôi từng gặp một trường hợp khá điển hình cho thực trạng này. Một bệnh nhân nam khoảng hơn 60 tuổi đến khám lần đầu chỉ vì cảm giác mệt nhẹ, tiểu đêm và đau khớp gối thoáng qua. Bệnh nhân trước đó hầu như không đi khám định kỳ nên rất lo lắng mình bị “suy thận”. Khi khám ghi nhận huyết áp khoảng 145/90 mmHg, BMI thừa cân nhẹ, creatinin tăng nhẹ, LDL-C tăng và acid uric máu ở giới hạn cao. Trên lâm sàng, bác sĩ chỉ nghĩ rằng bệnh nhân có nguy cơ tim mạch, có thể tăng huyết áp giai đoạn sớm, có thể giảm chức năng thận nhẹ liên quan tuổi hoặc CKD rất sớm và cần đánh giá chuyển hóa toàn diện.
– Để đánh giá hợp lý, bệnh nhân được chỉ định:tổng phân tích nước tiểu,uACR,điện tim,siêu âm bụng,HbA1c,lipid máu,acid uric,chức năng thận.
– Tuy nhiên, để hệ thống BHYT chấp nhận các chỉ định này, trên phần mềm xuất hiện các mã:
• I10 – Essential (primary) hypertension,
• E78.5 – Hyperlipidemia, unspecified,
• N18.2 – Chronic kidney disease stage 2,
• E79.0 – Hyperuricemia without signs of inflammatory arthritis and tophaceous disease,
• R35.1 – Nocturia.
– Sau khi lĩnh thuốc và xem đơn trên điện thoại, bệnh nhân quay trở lại phòng khám với vẻ mặt rất căng thẳng và hỏi: “Bác sĩ ơi, sao tôi mới đi khám lần đầu mà đã bị từng này bệnh? Tôi có phải sắp chạy thận không?”
– Trong khi thực tế lúc đó bác sĩ chỉ nghĩ đến việc theo dõi THA, đánh giá nguy cơ tim mạch, theo dõi chức năng thận và chưa thấy có bệnh lý nặng rõ ràng. Cuối cùng bác sĩ phải giải thích rất kỹ rằng nhiều mã trên phần mềm chủ yếu phục vụ việc chỉ định xét nghiệm phù hợp với BHYT và hiện tại bệnh nhân chưa có bệnh nặng như họ nghĩ.
– Sau nhiều năm làm lâm sàng, tôi nhận ra rằng có những BN không sợ bệnh bằng sợ cái tên của bệnh. Điều đáng lo ở đây không phải là việc có nhiều mã ICD, mà là việc BN kg được giải thích đúng bản chất của những mã đó. Rất nhiều người lớn tuổi sau khi đọc đơn thuốc đã mất ngủ, hoang mang, nghĩ mình đa bệnh nền, tự tìm kiếm thông tin trên mạng rồi dẫn đến lo lắng quá mức. Có BN chỉ tăng acid uric nhẹ nhưng nghĩ mình bị gout nặng; có người chỉ giảm mức lọc cầu thận nhẹ theo tuổi nhưng tưởng mình sắp phải chạy thận.
– Một vấn đề khác là BS trẻ dần quen với việc nhập mã bệnh quá rộng. Nếu không giữ được tư duy chuyên môn rõ ràng, bác sĩ rất dễ đánh đồng “mã ICD phục vụ BHYT” với “chẩn đoán xác định”. Điều này về lâu dài có thể làm hồ sơ bệnh án điện tử của BN bị phình bệnh ra, chứa rất nhiều chẩn đoán chưa thực sự chắc chắn hoặc chỉ mang tính tạm thời.
– Theo tôi, bác sĩ trẻ cần học cách phân biệt rất rõ: chẩn đoán xác định,chẩn đoán theo dõi,mã ICD phục vụ thanh toán BHYT.
– Không được để việc “có mã ICD” đồng nghĩa với việc “đã xác định chắc chắn bệnh”. Đây là một kỹ năng rất quan trọng trong thực hành hiện đại.
– Chúng ta nên biết cách sử dụng mã ICD hợp lý để phục vụ thanh toán, nhưng phần kết luận cho BNvẫn phải rõ ràng, dễ hiểu và đúng bản chất lâm sàng. Ví dụ, thay vì để BN chỉ nhìn thấy hàng loạt mã như CKD, THA, gout hay rối loạn lipid máu, phần kết luận có thể viết nhẹ nhàng và chính xác hơn như: Hiện ghi nhận một số yếu tố nguy cơ tim mạch và chuyển hóa, cần theo dõi thêm, hoặc; Chức năng thận hiện giảm nhẹ, chưa ghi nhận biến chứng nặng, cần tái khám định kỳ, hay :Chưa đủ bằng chứng chẩn đoán gout mạn, tiếp tục theo dõi., đây là cách làm vừa đúng chuyên môn, vừa nhân văn và giảm hiểu nhầm không cần thiết cho BN và cá nhân tôi thường làm theo hướng này thậm chí yêu cầu bs phụ viết 1 dòng chẩn đoán riêng phù hợp ngắn gọn xuống dòng riêng biệt.
– Tất nhiên, BS cũng kg nên “vẽ bệnh” chỉ để hợp thức hóa thanh toán. Mỗi mã ICD được nhập cần có logic lâm sàng nhất định, có dữ liệu hỗ trợ và có lý do chỉ định phù hợp. Nếu làm quá mức, hồ sơ bệnh án sẽ sai lệch, dữ liệu y tế mất giá trị và chính bác sĩ cũng dễ mất dần tư duy chẩn đoán chuẩn mực.
– Về phía BHYT, theo tôi hệ thống hiện nay vẫn còn khá “cứng” trong cách quản lý theo mã bệnh xác định. Trong khi thực hành y khoa hiện đại ngày càng chú trọng đánh giá nguy cơ, phát hiện sớm và theo dõi các bất thường chưa phân loại, thì cơ chế thanh toán vẫn yêu cầu phải “gắn” một ICD cụ thể mới cho phép chỉ định xét nghiệm hợp lệ. Về lâu dài, tôi nghĩ BHYT nên chấp nhận nhiều nhóm chỉ định mang tính: đánh giá nguy cơ tim mạch,tầm soát CKD ở người nguy cơ cao,theo dõi rối loạn chuyển hóa,theo dõi THA chưa xác định,đánh giá đau khớp chưa phân loại.
– Nếu làm được điều đó, BS sẽ giảm áp lực hành chính, giảm tình trạng phải gắn quá nhiều mã bệnh, còn BN cũng sẽ bớt hiểu lầm rằng mình đang mắc rất nhiều bệnh nặng.
– Sau nhiều năm làm lâm sàng, tôi càng thấy rằng một BS tốt kg chỉ là người kê đúng thuốc, chỉ định đúng xét nghiệm hay viết đúng ICD, mà còn là người giúp BN hiểu đúng về sức khỏe của mình. Trong thời đại bệnh án điện tử và BHYT số hóa hiện nay, kỹ năng giao tiếp và giải thích cho BN đôi khi quan trọng kg kém chuyên môn. Bởi vì có những lúc, điều làm BN lo sợ nhất kg phải là bệnh, mà là cái tên của bệnh xuất hiện trên màn hình hoặc trên đơn thuốc mang về
