– Vấn đề sử dụng kháng sinh( KS) ở Bn bệnh thận mạn (CKD) thường bị đơn giản hóa thành câu hỏi “có cần chỉnh liều hay không”. Tuy nhiên, cách tiếp cận đúng phải là: hiểu cơ chế thải trừ của thuốc, đánh giá toàn trạng bệnh nhân, và nhận diện các nguy cơ tiềm ẩn, bởi vì “không cần chỉnh liều” không đồng nghĩa với “an toàn tuyệt đối”.
– Về nguyên tắc dược động học, phần lớn KS cần chỉnh liều trong CKD là các thuốc thải trừ chủ yếu qua thận (như beta-lactam, aminoglycoside, vancomycin). Ngược lại, một số nhóm KS có chuyển hóa chủ yếu qua gan hoặc thải trừ qua mật/phân sẽ ít bị ảnh hưởng bởi mức lọc cầu thận, do đó có thể sử dụng liều chuẩn mà không cần hiệu chỉnh theo eGFR. Những nhóm điển hình bao gồm:
1. Macrolide (đặc biệt azithromycin)
2. Lincosamide (clindamycin)
3. Ooxazolidinone (linezolid),
4. Doxycycline, và ở mức độ nhất định là metronidazole và ceftriaxone.
– Trong nhóm macrolide, azithromycin là thuốc điển hình có chuyển hóa và thải trừ qua gan, thời gian bán thải dài và ít phụ thuộc chức năng thận, do đó không cần chỉnh liều ngay cả ở CKD giai đoạn nặng.
– Clindamycin cũng có đặc điểm tương tự khi gần như được chuyển hóa hoàn toàn qua gan, vì vậy có thể sử dụng liều chuẩn kể cả ở bệnh nhân lọc máu.
– Linezolid là một trường hợp đặc biệt: mặc dù kg cần chỉnh liều theo eGFR, nhưng các chất chuyển hóa của thuốc có thể tích lũy trong CKD, điều này không ảnh hưởng nhiều đến nồng độ thuốc nhưng lại có thể liên quan đến độc tính khi dùng kéo dài.
– Doxycycline là tetracycline thế hệ mới, khác với tetracycline cổ điển ở chỗ thải trừ qua mật và phân, do đó không tích lũy trong suy thận.
– Ceftriaxone là một ngoại lệ đáng chú ý trong nhóm beta-lactam, do có thải trừ kép qua gan và thận, nên đa số trường hợp không cần chỉnh liều trong CKD đơn thuần.
Tuy nhiên, theo tôi, điểm quan trọng nhất cần nhấn mạnh là: các khuyến cáo “không cần chỉnh liều” chỉ đúng trong điều kiện lý tưởng, và dễ dẫn đến sai lầm nếu áp dụng máy móc. Trên thực tế, bệnh nhân CKD ,đặc biệt là người cao tuổi và đa bệnh ,có nhiều yếu tố làm thay đổi dược động học và dược lực học của thuốc. Giảm albumin máu làm tăng phần thuốc tự do; tình trạng viêm mạn tính và suy dinh dưỡng làm thay đổi chuyển hóa thuốc; đồng thời, BN thường dùng nhiều thuốc phối hợp, làm tăng nguy cơ tương tác.
Một số độc tính cần đặc biệt lưu ý:
– Linezolid có thể gây ức chế tủy xương, đặc biệt giảm tiểu cầu, nguy cơ tăng rõ khi dùng trên 10–14 ngày và ở bệnh nhân suy thận.
– Macrolide có thể gây kéo dài khoảng QT, làm tăng nguy cơ loạn nhịp, nhất là khi phối hợp với các thuốc tim mạch hoặc khi bệnh nhân có rối loạn điện giải ,một tình trạng rất thường gặp ở CKD.
– Clindamycin liên quan đến nguy cơ viêm đại tràng do Clostridioides difficile, và nguy cơ này không hề giảm ở bệnh nhân suy thận.
– Metronidazole có thể gây độc tính thần kinh (bệnh lý thần kinh ngoại biên, lú lẫn) nếu tích lũy, đặc biệt trong CKD nặng hoặc khi dùng kéo dài.
– Một vấn đề khác thường bị bỏ qua là tương tác thuốc. Ví dụ, macrolide (đặc biệt clarithromycin) có thể ức chế CYP3A4, làm tăng nồng độ statin và gây tiêu cơ vân; linezolid có thể gây hội chứng serotonin khi dùng cùng thuốc chống trầm cảm; metronidazole làm tăng tác dụng của warfarin. Ở bệnh nhân CKD vốn đã đa bệnh và đa thuốc, nguy cơ này càng đáng kể.
– Ngoài ra, cần lưu ý rằng lọc máu có thể làm thay đổi nồng độ thuốc, ngay cả với các thuốc không cần chỉnh liều theo eGFR. Một số thuốc có thể bị loại bỏ một phần qua màng lọc, do đó cần cân nhắc thời điểm dùng thuốc sau buổi lọc. Đồng thời, nếu bệnh nhân có suy gan phối hợp, các thuốc chuyển hóa qua gan như macrolide hoặc clindamycin có thể tích lũy và gây độc, mặc dù chức năng thận không còn là yếu tố chính.
Dưới đây là BN tôi gặp và là yếu tố thúc đẩy tôi viết chia sẻ bài này:
BN nam 68 tuổi, có bệnh thận mạn giai đoạn 4 (eGFR ~22 mL/phút/1,73 m²), tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh mạch vành, đang dùng statin và thuốc ức chế men chuyển. BN nhập viện vì viêm phổi cộng đồng và được kê đơn clarithromycin với lý do “không cần chỉnh liều trong suy thận”. Sau 5 ngày, BN xuất hiện yếu cơ, đau cơ lan tỏa, xét nghiệm cho thấy CK tăng rất cao, chẩn đoán tiêu cơ vân. Xem kỹ lại cho thấy clarithromycin đã làm tăng nồng độ statin do ức chế CYP3A4, dẫn đến biến chứng này. Trong trường hợp này, sai lầm không nằm ở liều dùng, mà ở việc không đánh giá tương tác thuốc trên nền BN đa bệnh. Nếu lựa chọn azithromycin hoặc một kháng sinh khác ít tương tác hơn, biến chứng có thể đã tránh được.
– Từ những phân tích trên, theo tôi, thông điệp quan trọng nhất là: không có KS nào thực sự an toàn trong CKD nếu kg đánh giá toàn diện BN. Việc kg cần chỉnh liều chỉ là một yếu tố thuận lợi về dược động học, nhưng quyết định sử dụng thuốc vẫn phải dựa trên bối cảnh lâm sàng, bệnh kèm theo, thuốc đang dùng, chức năng gan, và khả năng theo dõi. Trong thực hành, thay vì hỏi “có cần chỉnh liều khg”, chúng ta nên hỏi: “thuốc này có phù hợp với BN này hay không?” đó mới là cách tiếp cận an toàn và khoa học.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aronoff GR, et al. Drug Prescribing in Renal Failure, 5th Edition.
2. Gilbert DN, et al. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2024.
3. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for CKD.
4. Lexicomp Online Database – Renal dosing guidelines.
5. FDA Prescribing Information (Azithromycin, Linezolid, Ceftriaxone, Metronidazole).
