Nhân tiện tuần vừa rồi có BN đén khám như sau: BN nam 78 tuổi, CKD giai đoạn 3b, THA 160/90 mmHg, phù nhẹ, đang được điều trị dùng amlodipine trước đó theo dõi ở PK tim mạch thì thấy HA chưa kiểm soát tốt. 4 Tuần trước BN khám laị XN có Na 140, K 4,2, Bn được thay bằng Natrixam 1.5mg/5mg(Indapamid và Amlodipin). Khi thêm huyết áp kiểm soát tốt nhưng hôm qua đến khám vì mệt và buồn nôn xuất hiện lú lẫn thì gia đình đưa đến khám. Khám lại thì hết phù, HA 118/70 , Xét nghiệm thấy có rối loạn điện giải ; Na: 125, K 3,6. Cl 90. Đây là một ví dụ điển hình để nhấn mạnh lợi ích có nhưng nguy cơ cũng cao, cần giám sát chặt chẽ. Tôi xin phân tích theo từng khía cạnh về sử dụng thuốc hạ HA kèm thêm lợi tiểu ở người cao tuối bị mắc bệnh thận mạn:
1. Nguyên lý tác dụng:
– Thuốc hạ áp kết hợp lợi tiểu (thường là thiazide/thiazide-like hoặc loop ở giai đoạn nặng) có hiệu quả kiểm soát huyết áp, giảm phù và giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Tuy nhiên, ở người cao tuổi và bệnh nhân CKD, sự thay đổi sinh lý (giảm chức năng thận, thay đổi thể tích tuần hoàn, rối loạn điện giải) khiến việc sử dụng cần hết sức thận trọng.
2. Những BN nên dùng
– BN cao tuổi có tăng huyết áp kèm ứ dịch, phù ngoại biên hoặc suy tim.BN CKD giai đoạn 1–3 có tăng huyết áp khó kiểm soát chỉ với 1 thuốc đơn độc.
– Trường hợp có hội chứng chuyển hóa hoặc nguy cơ tim mạch cao, khi lợi tiểu (đặc biệt indapamide, chlorthalidone) giúp giảm thêm biến cố mạch máu não.
3. Những BN cần tránh hoặc rất thận trọng.
– CKD giai đoạn 4–5: hiệu quả của thiazide giảm nhiều, nguy cơ rối loạn điện giải cao. Thường ưu tiên loop (furosemide) nhưng phải theo dõi sát.
– Người cao tuổi có hạ natri máu, hạ kali máu, gút, hoặc hạ huyết áp tư thế.
– BN có mất nước, giảm thể tích tuần hoàn, suy kiệt (dễ tụt huyết áp, suy thận cấp).
– Tránh phối hợp không hợp lý (ví dụ ACEi/ARB + lợi tiểu + NSAID = gây suy thận cấp).
4. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm,
– Hạ natri máu, hạ kali máu (thiazide) dễ gây loạn nhịp, yếu cơ, lú lẫn.
– Tăng acid uric máu, khởi phát cơn gút.
– Suy thận cấp trước thận do giảm thể tích tuần hoàn.
– Tụt HA tư thế, té ngã, đột quỵ thiếu máu não thoáng qua ở người già.
– Hạ magiê, tăng calci (với thiazide) hoặc ngược lại hạ calci, hạ magiê
5. Lời khuyên
– Không nên dùng lợi tiểu “cứng nhắc” chỉ vì bệnh nhân cao tuổi và có THA. Phải cân nhắc tình trạng dịch, điện giải, mức lọc cầu thận, bệnh kèm theo.
– Luôn bắt đầu với lieeu thấp, tăng dần nếu cần, khg dùng liều cao ngay từ đầu.
– Khi phối hợp với các nhóm thuốc khác (ACEi/ARB, chẹn beta, CCB…), cần theo dõi sát huyết áp, creatinin, điện giải sau 1–2 tuần.
Ở CKD cao tuổi, nếu cần lợi tiểu: GĐ 1–3: có thể dùng thiazide/thiazide-like. GĐ ≥4: ưu tiên loop, liều chia nhỏ, tránh quá tải dịch hoặc mất dịch.
– Cần luôn cảnh giác với biến chứng tụt huyết áp tư thế và rối loạn điện giải vì đây là nguyên nhân quan trọng gây nhập viện và tử vong ở người cao tuổi.
Tài liệu tham khảo
1. DIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in CKD. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.
Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
Sica DA. Diuretic use in renal disease. Nat Rev Nephrol. 2012;8(2):100–109.
3. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. (HYVET Trial). N Engl J Med. 2008;358(18):1887–1898.
