Theo tôi, sinh thiết thận là một trong những công cụ quan trọng nhất của chuyên ngành thận học, nhưng trên thực tế lại thường bị BN và cả một số Bs e ngại hoặc trì hoãn. Sự e ngại này phần lớn đến từ nỗi lo nguy hiểm, dễ chảy máu, có thể suy thận nặng hơn, trong khi giá trị thật sự của sinh thiết thận trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng lại chưa được nhìn nhận đầy đủ.
Nếu hiểu đúng và làm đúng, sinh thiết thận khng phải là thủ thuật nguy hiểm, mà ngược lại, nhiều khi còn giúp BN tránh được điều trị sai hoặc điều trị quá tay.
1. Trước hết, nói về vai trò thay đổi chẩn đoán ban đầu.
– Đây là giá trị lớn nhất của sinh thiết thận. Trên lâm sàng, rất nhiều bệnh thận có biểu hiện giống nhau: cùng protein niệu, cùng đái máu, cùng suy thận. Nếu chỉ dựa vào xét nghieem máu, nước tiểu và siêu âm, Bs thường chỉ có thể chẩn đoán ở mức hội chứng như hội chứng thận hư, viêm cầu thận, hay bệnh thận mạn, chứ khng xác định được nguyên nhân thật sự ở mức mô học.
– Trong thực hành, tôi gặp khng ít trường hợp được chẩn đoán ban đầu là bệnh thận IgA, lupus thận, hay thận hư nguyên phát, nhưng sau sinh thiết mới phát hiện là bệnh hoàn toàn khác như FSGS thứ phát, bệnh thận do thuốc, amyloid, hoặc tổn thương mạch máu do tăng HA lâu năm.
Ngược lại, cũng có những BN tưởng là bệnh nhẹ, nhưng sinh thiết cho thấy tổn thương tăng sinh nặng, có liềm, tiên lượng xấu nếu khng điều trị kịp thời. Như vậy, sinh thiết thận giúp Bs đi từ chẩn đoán phỏng đoán sang chẩn đoán xác định, tránh điều trị mù mờ.
2. Từ việc thay đổi chẩn đoán, sinh thiết thận dẫn đến thay đổi cách điều trị.
– Đây là điểm rất quan trọng. Có những BN được điều trị corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch kéo dài chỉ vì nghĩ là bệnh cầu thận nguyên phát, trong khi sinh thiết cho thấy tổn thương chủ yếu là mạn tính, xơ hoá nhiều, khng còn chỉ định ức chế miễn dịch. Nếu khng sinh thiết, BN sẽ phải chịu tác dụng phụ của thuốc mà lợi ích gần như bằng khng.
– Ngược lại, có những trường hợp nếu khng sinh thiết, Bs sẽ ngại dùng thuốc mạnh, nhưng khi thấy mô học còn hoạt động, tổn thương có thể hồi phục, thì việc điều trị tích cực sớm lại giúp giữ được chức năng thận lâu dài. Nói cách khác, sinh thiết thận giúp Bs biết khi nào nên đieu trị mạnh và khi nào nên dừng lại, điều mà lâm sàng đơn thuần khng thể trả lời chắc chắn.
3. Sinh thiết thận cũng giúp thay đổi và làm rõ tiên lượng cho BN.
Hai BN có cùng creatinin, cùng mức protein niệu, nhưng sinh thiết cho thấy một người tổn thương chủ yếu còn hoạt động, mô kẽ bảo tồn, trong khi người kia xơ hoá cầu thận và teo ống ,xơ hoá kẽ đã nhiều. Tiên lượng hai người này hoàn toàn khác nhau, dù xét nghiệm máu ban đầu có thể rất giống nhau. Khi có kết quả sinh thiết, Bs có thể nói rõ với BN rằng bệnh còn kha năng hồi phục hay khng, cần theo dõi bao lâu, nguy cơ phải lọc máu trong tương lai gần hay xa. Điều này giúp BN chuẩn bị tâm lý, tuân thủ điều trị tốt hơn, và tránh những kỳ vọng khng thực tế.
3. Mức độ an toàn của sinh thiết thận.
– Một vấn đề khiến nhiều BN lo lắng nhất là mức độ an toàn của sinh thiết thận, đặc biệt khi nghe đến chọc kim vào thận. Thực tế hiện nay, sinh thiết thận được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm, bằng súng sinh thiết bán tự động, kim rất nhỏ và thao tác nhanh. Thời gian lấy mẫu thường chỉ vài giây, số mảnh sinh thiết vừa đủ để chẩn đoán.
– Các nghiên cứu lớn và kinh nghiệm thực hành cho thấy, khi được chỉ định đúng và chuẩn bị tốt, nguy cơ biến chứng nặng là rất thấp. Biến chứng thường gặp nhất là đái máu vi thể hoặc đại thể thoáng qua, đa số tự hết sau nghỉ ngơi. Chảy máu nặng can can thiệp hoặc truyền máu là rất hiếm. Tỷ lệ phải can thiệp mạch hay phẫu thuật càng hiếm hơn nữa.
– Quan trọng là BN được đánh giá trước sinh thiết: kiểm soát HA, xét nghiệm đông máu, ngưng thuốc ảnh hưởng đông máu nếu cần, và theo dõi sau thủ thuật đúng quy trình. Khi làm đúng, sinh thiết thận bằng súng bán tự động an toàn hơn rất nhiều so với nỗi sợ mà BN thường nghĩ.
4. Những BN nào nên sinh thiết thận?
Theo tôi, sinh thiết nên được cân nhắc khi kết quả có khả năng làm thay đổi chẩn đoán hoặc điều trị. Ví dụ một số BN sau;
– BN có hội chứng thận hư khng rõ nguyên nhân;
– BN có protein niệu và đái máu kéo dài;
– BN suy thận tiến triển khng giải thích được;
– BN nghi ngờ bệnh cầu thận cần điều trị ức chế miễn dịch; hoặc
– BN đã điều trị một thời gian nhưng đáp ứng khng như mong đợi.
Sinh thiết cũng rất có giá trị ở BN trẻ, vì quyết định điều trị sớm có thể ảnh hưởng tới cả cuộc đời về sau.
Ngược lại, không phải BN nào cũng cần sinh thiết thận:
– Những BN thận mạn giai đoạn muộn với thận teo nhỏ, xơ hoá nhiều trên siêu âm, tiên lượng khng còn khả năng hồi phục, thì sinh thiết thường khng mang lại lợi ích thực tế.
– Những BN có chống chỉ định rõ ràng như rối loạn đông máu khng kiểm soát, nhiễm trùng nặng chưa ổn định, hoặc khng thể hợp tác trong thủ thuật, cũng khng nên sinh thiết cho đến khi điều kiện an toàn được đảm bảo.
Tóm lại, theo tôi, sinh thiết thận khng phải là thủ thuật để làm cho đủ, cũng khng phải là điều gì quá nguy hiểm. Đây là một công cụ chẩn đoán then chốt, giúp thay đổi chẩn đoán ban đầu, điều chỉnh cách đieu trị, đánh giá đúng tiên lượng và tránh cho BN những điều trị khng cần thiết hoặc có hại. Khi được chỉ định đúng và thực hiện đúng kỹ thuật bằng súng sinh thiết bán tự động, sinh thiết thận là một thủ thuật an toàn, giá trị và xứng đáng để cả BN và Bs tin tưởng trong hành trình điều trị bệnh thận.
