– Trong quá trình khám chữa bệnh hang ngày, có một câu hỏi mà tôi gần như nghe mỗi ngày khi khám bệnh. BN bệnh thận mạn- CKD từ giai đoạn rất sớm cho đến giai đoạn muộn đều hỏi một điều giống nhau: “Bác sĩ ơi, thận của tôi còn giữ được bao nhiêu năm nữa trước khi phải chạy thận?”
– Thực ra đây là câu hỏi rất chính đáng. Khi được chẩn đoán CKD, điều khiến BN lo lắng nhất thường khg phải là con số creatinin hay MLCT hiện tại, mà là tương lai: liệu mình có phải chạy thận không, và nếu có thì còn bao lâu nữa.
– Trên thực tế, chúng tôi ít khi trả lời bằng một con số năm cụ thể. Lý do là tiến triển của bệnh thận mạn khg giống nhau ở mọi người. Có BN giữ được chức năng thận hơn 20 năm, nhưng cũng có BN chỉ vài năm đã phải điều trị thay thế thận. Điều quyết định ở đây khg phải chỉ là MLCT hiện tại, mà là tốc độ suy giảm MLCT theo thời gian.
– Trong các nghiên cứu quốc tế, khái niệm này được gọi là eGFR slope, tức là độ dốc giảm MLCT qua từng năm. Nói một cách đơn giản, thận suy nhanh hay chậm phụ thuộc vào việc mỗi năm MLCT giảm bao nhiêu.
– Trước hết cần hiểu rằng MLCT khg phải là một con số cố định suốt đời. Ngay cả ở người khỏe mạnh, MLCT cũng giảm theo tuổi. Các nghiên cứu dịch tễ học lớn cho thấy sau khoảng tuổi 30-40, MLCT giảm trung bình khoảng 0.8 đến 1 ml/phút/1.73m² mỗi năm. Đây là quá trình lão hóa sinh lý của thận. Ví dụ một người khỏe mạnh có MLCT khoảng 120 ml/phút khi 30 tuổi, thì đến 50 tuổi có thể còn khoảng 100, và đến 70 tuổi có thể còn khoảng 80. Sự giảm này là bình thường và khg có nghĩa là bệnh.
– Tuy nhiên khi có bệnh thận mạn, tốc độ giảm MLCT có thể tăng lên nhiều lần. Các NC lớn trên thế giới cho thấy MLCT ở BN CKD thường giảm trung bình khoảng 2-4 ml/phút mỗi năm. Nhưng thực tế lâm sàng dao động rất lớn. Có BN gần như ổn định nhiều năm, nhưng cũng có BN MLCT giảm rất nhanh, tới 8-10 ml/phút mỗi năm.
– Theo hội thận học TG, coi giảm MLCT hơn 5 ml/phút mỗi năm là CKD tiến triển nhanh. Khi gặp những trường hợp này, bs thường phải đánh giá rất kỹ nguyên nhân, vì nguy cơ tiến tới suy thận giai đoạn cuối sẽ cao hơn nhiều.
– Một điều rất quan trọng mà nhiều BN khg biết là mỗi loại bệnh thận có tốc độ tiến triển khác nhau. Ví dụ CKD do THA thường tiến triển khá chậm. Nhiều nghiên cứu cho thấy MLCT trong nhóm này giảm khoảng 1-2 ml mỗi năm. Nếu HA được kiểm soát tốt, BN có thể giữ được chức năng thận 20-30 năm.
– Trong khi đó bệnh thận IgA, một bệnh cầu thận khá phổ biến ở châu Á, lại có tiến triển rất khác nhau. Có BN gần như ổn định nhiều năm, nhưng cũng có BN suy thận khá nhanh. Nghiên cứu Oxford cohort cho thấy khoảng 20-40% BN IgA tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối trong vòng 20 năm. Tốc độ giảm MLCT trung bình thường khoảng 1-3 ml mỗi năm, nhưng nếu protein niệu cao thì có thể nhanh hơn nhiều.
– Bệnh thận do đái tháo đường hiện nay là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối trên toàn thế giới. Các nghiên cứu lớn cho thấy MLCT ở nhóm này giảm trung bình khoảng 2.5-4 ml mỗi năm. Tuy nhien nếu kiểm soát đường huyết kém, huyết áp cao hoặc protein niệu nhiều thì tốc độ suy thận có thể tăng lên 6-8 ml mỗi năm.
– Một bệnh cầu thận khác tiến triển khá nhanh là FSGS. Trong nhiều nghiên cứu, MLCT ở BN FSGS có thể giảm 5-10 ml mỗi năm, đặc biệt ở các thể tiến triển mạnh như FSGS có xẹp cầu thận. Trong lâm sàng, những BN này thường phải theo dõi rất sát.
– Trong thận đa nang di truyền trội (ADPKD), tiến triển suy thận thường có đặc điểm khá đặc biệt so với nhiều bệnh CKD khác. Trong nhiều năm đầu, dù nang thận tăng dần, MLCT vẫn có thể gần như bình thường do phần nhu mô còn lại bù trừ tốt. Tuy nhiên thể tích thận (TKV) lại tăng liên tục, trung bình khoảng 5–6% mỗi năm theo nghiên cứu CRISP. Khi nang thận chiếm phần lớn nhu mô, MLCT bắt đầu giảm rõ. Lúc này tốc độ suy giảm thường khoảng 4–6 ml/phút/năm, thậm chí nhanh hơn ở một số BN. Tuổi trung bình tiến tới suy thận giai đoạn cuối khoảng 55–60 tuổi ở người mang đột biến PKD1, trong khi PKD2 thường muộn hơn. Các yếu tố tiên lượng tiến triển nhanh gồm: thể tích thận lớn, tăng huyết áp sớm, nam giới và tiền sử gia đình suy thận sớm. Vì vậy trong ADPKD, đánh giá thể tích thận thường giúp dự đoán tiến triển sớm hơn MLCT.
– Ngoài loại bệnh thận, có nhièu yếu tố khác ảnh hưởng mạnh đến tốc độ suy giảm MLCT. Trong các NC lớn, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là protein niệu. Protein niệu càng cao thì nguy cơ suy thận càng lớn. BN có protein niệu dưới 0.5 g/ngày thường tiến triển khá chậm, nhưng khi protein niệu trên 1 g/ngày thì nguy cơ suy thận tăng rõ rệt. Nếu protein niệu trên 3 g/ngày thì nguy cơ tiến triển ESRD tăng lên nhiều lần.
– Yếu tố thứ hai là THA. Huyết áp cao làm tăng áp lực lọc trong cầu thận, dâxn tới tổn thương cầu thận tiến triển. Nghiên cứu MDRD cho thấy kiểm soát huyết áp tốt có thể làm chậm suy thận rõ rệt. Đái tháo đường cũng là yếu tô quan trọng. Tăng đường huyết kéo dài gây xơ hóa cầu thận và tăng áp lực lọc. HbA1c càng cao thì tốc độ giảm MLCT thường càng nhanh.Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như hút thuốc lá, sử dng thuốc đôc cho thận (đặc biệt NSAID), béo phì, chế độ ăn quá nhiều muối hoặc protein, và cả yếu tố di truyền.
– Trong quá trình khám bệnh, tôi từng gặp những trường hợp tiến triển rất khác nhau. Tôi nhớ một BN nam bị beenhjj thận IgA , phát hiện bệnh năm 42 tuổi. Lúc đó MLCT khoảng 82 và protein niệu khoảng 0.9 g/ngày. BN được điều trị bằng ACEi, giảm muối và theo dõi định kỳ. Sau 20 năm, MLCT vẫn còn khoảng 56. Tức là mỗi năm chỉ giảm khoảng 1-1.3 ml. BN vẫn sinh hoạt bình thường và khg phải lọc máu. Ngược lại tôi một BN đái tháo đường 15 năm. Khi phát hiện bệnh thận, MLCT còn khoảng 70 nhưng protein niệu tới 3 g/ngày. BN khg tuân thủ điều trị và kiểm soát đường huyết kém. Chỉ sau 3 năm MLCT đã giảm xuống khoảng 32. Sáu năm sau MLCT còn khoảng 12 và BN phải chạy thận. Trong trường hợp này tốc độ giảm MLCT gần 8 ml mỗi năm.
– Vì vậy khi BN hỏi tôi bao lâu nữa phải chạy thận, tôi thường nói một cách rất thẳng thắn rằng thận khg giống quả pin, dung dần sẽ có ngày hết. Nó giống như một con dốc. Nếu con dốc thoải, BN có thể đi 20 năm vẫn chưa xuống đáy. Nhưng nếu dốc đứng thì chỉ vài năm đã tới chân dốc. Điều quan trọng nhất trong điều trị CKD là làm cho con dốc đó thoải hơn. Kiểm soát huyết áp, giảm protein niệu, kiểm soát đường huyết, dùng các thuốc bảo vệ thận như ức chế hệ RAA hay SGLT2i, và tránh các yếu tố độc thận có thể làm chậm suy thận rất nhiều cái này tôi vẫn nói với BN là là phanh nó lại thôi.
– Thực tế cho thấy nếu quản lý tốt, nhiều BN CKD có thể sống hàng chục năm mà vẫn khg cần điều trị thay thế thận. Điều này chính là mục tiêu quan trọng nhất của BN và bs chuyên khoa thận cùng nhau hướng tới
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
Kidney Int. 2024.
2. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al.A Predictive Model for Progression of Chronic Kidney Disease to Kidney Failure.JAMA. 2011;305(15):1553–1559.
3. Coresh J, Turin TC, Matsushita K, et al.Decline in Estimated Glomerular Filtration Rate and Subsequent Risk of End-Stage Renal Disease and Mortality.JAMA. 2014;311(24):2518–2531.
4. Fox CS, Matsushita K, Woodward M, et al.
Associations of Kidney Disease Measures with Mortality and End-Stage Renal Disease.
Lancet. 2012;380:1662–1673.
