MỤC LỤC BÀI VIẾT
I. VÌ SAO PROTEIN NIỆU LÀ YẾU TỐ LÀM TIẾN TRIỂN SUY THẬN?
Nhiều BN mắc bệnh cầu thận, protein niệu chỉ “vừa vừa” (ví dụ 0,3–2 g/ngày hoặc UPCR 0,3–2 g/g), nên hay chủ quan: “chưa phù nhiều, chưa thận hư thì chắc chưa nặng”. Thực tế lâm sàng cho thấy protein niệu kéo dài là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất khiến BN mất chức năng thận nhanh hơn, ngay cả khi chưa đạt ngưỡng thận hư.Tuy nhiên cũng có nhiều BN protein niệu dù rất thấp nhwung lại quá lo lắng hoảng hốt đòi hỏi bs phải co cách nào làm giảm protein nieuj xuống nhanh dù có khi chỉ dưới 0.3g/24 h. về vấn đề này tối xin trao đổi như sau, để các bạn hiểu và cùng đồng hành cùng bs
1. Protein niệu là dấu hiệu của tổn thương cầu thận
Cầu thận giống như một màng lọc. Khi màng lọc bị viêm hoặc tổn thương, các phân tử protein (đặc biệt albumin) lọt qua nước tiểu.
Vì vậy protein niệu vừa là dấu ấn cho biết cầu thận đang tổn thưong, vừa là tác nhân gây hại thêm cho thận.
2. Protein đi vào ống thận gây “độc” cho ống và kẽ (điểm này nhiều BN thậm chí bs khg chuyen khoa có thể chưa biết)
– Điều quan trọng: thận kng chỉ gồm cầu thận. Phần quyết định “độ bền” lâu dài lại nằm nhiều ở ống thận và mô kẽ. Khi protein rò rỉ đi vào ống thận:
– Tế bào ống thận phải tái hấp thu protein nên bị quá tải.
– Quá tải kéo dài làm tế bào ống thận phóng thích các chất gây viêm và gây stress oxy hoá.
– Mô kẽ xung quanh bị “kéo vào cuộc”: tăng thâm nhập tế bào viêm, hoạt hoá đường xơ hoá
– Kết quả cuối: xơ hoá ống, kẽ, mất dần nephron làm mức lọc cầu thận ( MLCT) giảm.
Nói dễ hiểu: protein niệu kéo dài giống như việc “đổ rác” liên tục xuống ống thận, ban đầu chỉ viêm nhẹ, sau đó để lại “sẹo” (xơ hoá). Sẹo càng nhiều thì thận càng teo xơ hồi phục càng kém.
3. Protein niệu tạo vòng xoắn làm bệnh tiến triển nhanh hơn
Khi MLCT giảm, các nephron còn lại phải tăng gánh (tăng áp lực lọc) để bù trừ. Áp lực lọc taang lại làm rò protein nhiều hơn, khiến tổn thương ống, kẽ nặng thêm. Đây là vòng xoắn: cầu thận tổn thương gây rò protein làm ống,kẽ xơ hoá gây MLCT giảm lại tăng áp lực lọc và rò protein nhiều hơn.
II. LÀM GÌ ĐỂ LÀM GIẢM PROTEIN NIỆU VÀ THẬN
Mục tiêu thực hành thường là: giảm protein niệu càng thấp càng tốt (lý tưởng < 0,5–1 g/ngày tuỳ bệnh cảnh) và ổn định MLCT, đồng thời hạn chế tác dụng phụ.
1. Việc BN tự làm được (rất quan trọng)
– Giảm muối: muối làm tăng giữ nước và tăng áp lực lọc, gây protein niệu tăng. Cần hạn chế đồ mặn, nước chấm, đồ chế biến sẵn.
– Kiểm soát HA: HA cao làm rò protein mạnh hơn.Đa số benh cầu thận nên giữ HA khoảng <130/80 nếu dung nạp.
– Giữ cân nặng hợp lý và vận động vừa sức: béo phì làm tăng áp lực lọc.
– Tránh thuốc hại thận: NSAIDs (diclofenac, ibuprofen…), thuốc nam kg rõ nguồn.
– Đạm vừa đủ, kg “ăn kiêng quá mức”: thường khoảng 0,6–0,8 g/kg/ngày nếu CKD, cá thể hoá theo dinh dưỡng và mức lọc.
2. Thuốc giảm protein niệu (BS cần sử dụng theo theo bậc thang chứ khg tùy tiện)
Tôi tóm tắt theo nhóm thuốc, kèm lưu ý thực tế và các biện pháp làm giảm protein
– ƯCMC/ƯCTT (ACEi/ARB) là nền tảng: Giảm áp lực trong cầu thận làm giảm protein niệu rõ. Nhóm thuốc này có thể tăng creatinin nhẹ lúc đầu và tăng K máu, cần theo dõi sau 1-2 tuần khi chỉnh liều.
– SGLT2i (dapagliflozin/empagliflozin…): Ngoài đái tháo đường, nhiều BN CKD
– protein niệu vẫn có lợi: giảm tiến triển CKD và giảm protein niệu.Hiệu quả phụ thuộc mức lọc; cần chọn đúng ngưỡng MLCT theo khuyến cáo hiện hành và theo dõi nhiễm nấm sinh dục, mất nước.
– Kháng aldosterone/MRA; Finerenone (đặc biệt ở CKD do đái tháo đường) hoặc spironolactone/eplerenone (chọn lọc tuỳ ca) có thể giảm protein niệu thêm khi đã dùng ACEi/ARB. Cần lưu ý quan trọng: tăng K máu thì cần chọn BN phù hợp và theo dõi sát.
– Kiểm soát HA đa thuốc (khi cần): Chẹn kênh canxi (nhất là nhóm non-DHP như diltiazem/verapamil) đôi khi hỗ trợ giảm protein niệu, nhưng thực hành hay phối hợp theo bối cảnh HA.
– Điều trị nguyên nhân (ức chế miễn dịch) chỉ khi “đúng bệnh, đúng thời điểm”: Nếu nghi bệnh cầu thận có viêm hoạt động (IgA nặng, lupus, MCD, MN…): cần cân nhắc ức chế miễn dịch.Nhưng khi BN kg sinh thiết- kg đủ dữ kiện, BS thường phải rất thận trọng vì lợi ích, nguy cơ (nhiễm trùng, đái tháo đường, loãng xương…).
Thông điệp BS muốn chuyển tải BN: giảm protein niệu là “điểm đòn bẩy” để kéo chậm suy thận; nhiều BN giảm được protein niệu sẽ giữ thận ổn lâu dài, dù kg sinh thiết.
Tài liệu tham khảo
1. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases (2021)
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2024 Update)
3. Remuzzi G, Bertani T.Pathophysiology of progressive nephropathies.
New England Journal of Medicine. 1998;339:1448–1456.
4. Zoja C, Abbate M, Remuzzi G.Proteinuria and progression of renal disease.American Journal of Kidney Diseases. 2015.DAPA-CKD Trial Investigators.Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.NEJM. 2020.
