Dùng công thức tính mức lọc cầu thận nào để chỉnh liều thuốc điều trị ?

Bàn về một vấn đề nhiều bs lâm sàng quan tâm và tôi được hỏi nhiều.

I. VÌ SAO CÔNG THỨC COCKCROFT–GAULT TỪNG (VÀ ĐẾN NAY VẪN THƯỜNG) ĐƯỢC DÙNG ĐỂ CHỈNH LIỀU THUỐC?

Điều này liên quan nhiều đến lịch sử phát triển của dược lâm sàng:

– Trước đây, rất nhiều nghiên cứu dược động học (pharmacokinetics – PK) và nhãn thuốc phân loại mức độ suy thận dựa trên độ thanh thải creatinin (CrCl). Khi đó, CrCl thường được ước tính bằng công thức Cockcroft- Gault, nên bác sĩ và dược sĩ lâm sàng quen dùng công thức này để chỉnh liều cho “khớp” với ngưỡng liều ghi trong nhãn thuốc.

– Công thức Cockcroft–Gault ước tính CrCl (độ thanh thải creatinin), trong khi mức lọc cầu thận thực sự ( GFR) thường thấp hơn CrCl, do creatinin không chỉ được lọc qua cầu thận mà còn được bài tiết thêm ở ống thận. Vì vậy, nếu coi CrCl = GFR thì có thể không chính xác hoàn toàn. Tuy nhiên, do hệ thống nhãn thuốc trong nhiều thập kỷ dựa trên CrCl, nên Cockcroft–Gault vẫn được duy trì như một “ngôn ngữ chung” trong chỉnh liều thuốc.

– Gần đây, FDA cũng thừa nhận rằng thực hành lâm sàng đang thay đổi, và các hướng dẫn mới đã chuyển dần sang ưu tiên sử dụng eGFR .

II. VÌ SAO BỆNH VIỆN HIỆN NAY TRẢ KẾT QUẢ eGFR THEO CKD-EPI HOẶC MDRD, VÀ CÁC CHỈ SỐ NÀY CÓ DÙNG ĐỂ CHỈNH LIỀU THUỐC ĐƯỢC KHÔNG?

– Hiện nay, các bệnh viện chủ yếu trả kết quả eGFR (estimated glomerular filtration rate – mức lọc cầu thận ước tính) để phục vụ chẩn đoán và phân tầng bệnh thận mạn (CKD). Theo khuyến cáo hiện hành, đặc biệt của KDIGO (Tổ chức cải thiện kết cục bệnh thận toàn cầu), các công thức eGFR đã được thẩm định được ưu tiên sử dụng, trong đó CKD-EPI là công thức phổ biến nhất hiện nay (bên cạnh MDRD )

– Điểm cần lưu ý là: eGFR do phòng xét nghiệm trả thường được chuẩn hóa theo diện tích da chuẩn 1,73 m², và được biểu thị bằng đơn vị mL/phút/1,73 m².

Trong khi đó, chỉnh liều thuốc lại cần giá trị phản ánh chức năng thận thực tế của từng bệnh nhân, tức là mL/phút, không chuẩn hóa theo diện tích da.

– Vì vậy, trong nhiều trường hợp, khi dùng eGFR để chỉnh liều, cần “bỏ chuẩn hóa” (de-index), tức là quy đổi eGFR từ mL/phút/1,73 m² sang mL/phút theo diện tích da (body surface area – BSA) thực của bệnh nhân.

– Hội Thận học Quốc gia Hoa Kỳ ( NKF) nhấn mạnh rằng: quyết định chỉnh liều thuốc nhìn chung nên dựa trên eGFR không chuẩn hóa (non-indexed eGFR).

III. NẾU KHÔNG DÙNG COCKCROFT–GAULT, THÌ NÊN DÙNG CÔNG THỨC NÀO THAY THẾ?

Theo xu hướng hiện nay, ngày càng được xem là chuẩn mực:

– eGFR tính theo công thức CKD-EPI (không phân biệt chủng tộc race-free) được xem là lựa chọn trung tâm để đánh giá chức năng thaajn. Hướng dẫn KDIGO 2024 tiếp tục khẳng định nên dùng các phương trình eGFR đã được thẩm định thay vì chỉ dựa vào creatinin máu đơn thuần.

– FDA năm 2024, trong các hướng dẫn nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận, khuyến nghị sử dụng eGFR (thay vì cố định dùng CockcroftGault) để đanh giá ảnh hưởng của suy thận lên dược động học và xây dựng khuyén cáo liều thuốc.

– Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu – EMA) cho rằng có thể chấp nhận nhiều cách đánh giá chức năng thận (GFR đo trực tiếp measured GFR, eGFR, hoặc CrCl), tùy theo bối cảnh LS và mức đô chính xác cần thiết.

– Tóm lại: lựa chọn phù hợp với thời đại nhất hiện nay là eGFR theo CKD-EPI, nhưng cách áp dụng để chỉnh liều thuốc phải đúng, đặc biệt là vấn đề bỏ chuẩn hóa theo 1,73 m² và đối chiếu với nhãn thuốc.

IV. LỜI KHUYÊN THỰC HÀNH LÂM SÀNG (CÁCH TÔI HAY LÀM ĐỂ HẠN CHẾ SAI SÓT)

Bạn có thể áp dụng một quy tắc 3 bước:

Bước 1: Xem nhãn thuốc hoặc khuyến cáo liều đang dùng kiểu nào:

– Nếu nhãn thuốc ghi rõ chỉnh liều theo CrCl (creatinine clearance) tính bằng công thức Cockcroft Gault, thì nên dùng CG để quyết đinh liều, vì toàn bộ ngưỡng liều được xây dựng dựa trên coong thức này.

– Nếu nhãn thuốc ghi chỉnh liều theo eGFR, nên dùng eGFR theo CKD-EPI, đúng như hướng dẫn.

Bước 2: Khi dùng eGFR để chỉnh liều, ưu tien eGFR không chuẩn hóa (mL/phút)

– Lấy eGFR phòng xét nghiệm (mL/phút/1,73 m²)

– Quy đổi theo diện tích da (BSA) thực của bệnh nhân để ra mL/phút, rồi mới chỉnh liều (áp dụng cho đa số Bn).

– Cần thận trọng ở bệnh nhân béo phì rất nặng, vì việc quy đổi có thể kem chính xác hơn.

Bước 3: Khi creatinin khg còn đáng tin cậy, đừng bám cứng vào một con số

Các tình huống dễ sai gồm:

– Tổn thương thận cấp (AKI), creatinin đang tăng hoặc giảm nhanh; bệnh nhân hồi sức tích cực (intensive care unit ICU), sốc, dùng thuốc vận mạch.

– BN rất gầy, ít khối cơ, xơ gan, cắt cụt chi, suy dinh dưỡng,hoặc rất béo phì.

– Dùng thuốc có khoảng điều trị hẹp

Trong các trường hợp này, cách an toàn hơn là: Đánh giá diễn biến LS kết hợp theo dõi nồng độ thuốc trong máu (therapeutic drug monitoring – TDM) nếu có,. Hoặc cân nhắc đo độ thanh thải creatinin 24 giờ, hay đo GFR bằng chất đánh dấu khi thực sự cần độ chính xác cao (EMA coi đo GFR trực tiếp là chuẩn tham chiếu).