MỤC LỤC BÀI VIẾT
Hiện nay một số bạn trẻ có bệnh thận mạn tính không dám mang thai và sinh con, mặc dù được chúng tôi khuyến khích. Tâm lý sợ bệnh thận nặng nên hoặc lo khg thể đẻ được ra con bình thường. Tuy nhiên không phải cứ mắc bệnh thận là không thể sinh con. Vấn đề này phụ thuộc vào nhiều yếu tố: bệnh thận là gì? Chức năng thận hiện tại? Các thuốc đang dùng vv. Chúng tôi xin trao đổi một số vấn đề chính như sau để các bạn tham khảo và cúng với bs đưa ra quyết định có mang thai hay không và nên mang thai khi nào cũng như theo dõi như thế nào trong thời gian mang thai.
Phần 1: Ảnh hưởng của bệnh thận mạn tính lên thai kỳ
Bệnh thận mạn thường gây nên các biến cố bất lợi cho người phụ nữ khi có thai. Nhiều nghiên cứu và thống kê trên lâm sàng cho thấy phụ nữ có bệnh thận mạn trước đó khi mang thai sẽ gia tăng các biến cố như tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, sản giật, thậm chí tử vong. Nguy cơ mắc tiền sản giật ở nhóm phụ nữ mắc bệnh thận mạn cao trên 10 lần so với nhóm không mắc bệnh thận mạn khi mang thai.Tiền sản giật khó chẩn đoán hơn ở những phụ nữ CKD đã có tăng huyết áp và protein niệu trước đó. Tuy nhiên, tiền sản giật có thể làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp và protein niệu, có thể có biểu hiện giảm số lượng tiểu cầu và tăng men gan (hội chứng HELLP). Mặc dù tiền sản giật thường xảy ra trong 3 tháng cuối của thai kỳ, nhưng những phụ nữ mắc bệnh thận trước đó có nguy cơ mắc tiền sản giật sớm hơn, có thể xuất hiện ngay từ 3 tháng giữa của thai kỳ. Những phụ nữ mắc bệnh thận mạn tính khi mang thai thường có tiên lượng không tốt cho thai nhi khi so với phụ nữ khỏe mạnh. Theo Nevis (2011), bệnh thận mạn tính của mẹ làm gia tăng các biến cố bất lợi cho thai nhi trong thai kỳ:
Nguy cơ bị sảy thai, sinh non, sinh mổ và cân nặng thấp khi sinh cao hơn ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Tỷ lệ sống sót của thai nhi thấp hơn khi tăng huyết áp không được kiểm soát được. Nguy cơ tử vong thai nhi cao hơn khoảng 10 lần ở những phụ nữ có huyết áp động mạch trung bình > 105 mmHg so với những người kiểm soát huyết áp tốt hơn.
Một vấn đề khác ảnh hưởng đến thai kỳ ở phụ nữ có bệnh thận mạn là tác dụng phụ có thể có của các loại thuốc dùng để điều trị bệnh thận: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin, ức chế thụ thể angiotensin II và một số thuốc ức chế miễn dịch (đặc biệt là cyclophosphamide) cần dừng trong thời gian sớm nhất trước khi có thai. Phụ nữ chưa kết hôn hoặc không mang thai nhưng đang trong độ tuổi sinh đẻ nên được cảnh báo về hậu quả tiềm tàng của các tác nhân này nếu mang thai.
Hội chứng thận hư khi mang thai có nguy cơ gì?
Trong thai kỳ bình thường, nồng độ albumin huyết thanh cũng giảm và do đó, giảm albumin cũng có thể nghiêm trọng hơn ở bệnh nhân mang thai có hội chứng thận hư. Về điều trị không dùng thuốc bao gồm đeo tất áp lực và tránh đứng lâu. Truyền albumin là thích hợp cho trường hợp phù nặng.
Hạ albumin nặng (albumin < 25 g/L) cũng góp phần tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (bản thân thai kỳ cũng là yếu tố nguy cơ tăng đông). Có thể trong một số trường hợp phụ nữ có protein niệu cao và albumin huyết thanh thấp < 20 g/L sẽ được điều trị dự phòng huyết khối trong suốt thai kỳ.
Thuốc chống đông cũng nên được cân nhắc sử dụng trong những trường hợp hội chứng thận hư có các yếu tố nguy cơ như; béo phì, bất động, bệnh thận màng, hoặc viêm mạch. Heparin trọng lượng phân tử thấp là thuốc chống đông máu được lựa chọn.
Thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng thận trọng, về mặt lý thuyết thuốc gây ra sự suy giảm thể tích nội mạch, nếu không kiểm soát tốt việc dùng thuốc có thể làm xấu đi và / hoặc góp phần gây co mạch toàn thân và giảm tưới máu nhau thai trong tiền sản giật.
Chẩn đoán phân biệt bệnh lý cầu thận gây ra hội chứng thận hư phát hiện lần đầu với tiền sản giật, đặc biệt khi sau 20 tuần thai là rất khó khăn. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư trong thai kỳ, đặc biệt là trước 20 tuần thai, và/hoặc có suy giảm chức năng thận, sinh thiết thận cần được đặt ra.
Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng không nên chỉ định sinh thiết nếu không thực sự cần thiết ở thời điểm bệnh nhân đang mang thai. Các tổn thương mô bệnh học có thể gặp là: xơ hóa cầu thận ổ – mảnh, tổn thương tối thiểu, bệnh thận màng…
Phần 2: Bệnh thận IgA, viêm thận Lupus và thai nghén
Bệnh thận IgA và mang thai.
Bệnh thận IgA thường được chẩn đoán trong độ tuổi 20 – 30 và do đó ảnh hưởng đến nhiều phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Một số nghiên cứu cho thấy những phụ nữ mắc bệnh thận IgA khi mang thai không ảnh hưởng đến chức năng thận dài hạn, mặc dù phần lớn phụ nữ trong nghiên cứu có bệnh thận nhẹ (CKD giai đoạn 1 và 2). Nghiên cứu hệ thống và phân tích cộng gộp bao gồm 4 nghiên cứu đánh giá kết quả mang thai ở bệnh thận IgA và thấy rằng mang thai không làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh thận (được xác định là tăng gấp đôi nông độ creatinin huyết thanh, giảm 50% mức lọc cầu thận hoặc tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối). Nguy cơ bị biến chứng thai kỳ với các tỷ lệ khác nhau nhưng đa số đều dưới 10%, bao gồm thai lưu, sinh non, nhẹ cân, và tiền sản giật /sản giật. Tuy nhiên, nếu mẹ có tăng huyết áp đi kèm, mức lọc cầu thận <60 ml / phút / 1,73 m2 hoặc protein niệu > 1 g / 24h nguy cơ tiến triển bệnh thận cao hơn đáng kể. Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp dao động từ 9% đến 40%, mẹ bị bệnh IgA cho tỷ lệ trẻ sinh sống dao động từ 70% đến 100%.
Bệnh nhân mắc bệnh thận IgA nhẹ, ổn định hoặc tiến triển chậm không được điều trị ức chế miễn dịch. Trong hầu hết các trường hợp, nên ngừng điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển trước khi mang thai và các thuốc ức chế miễn dịch nên được chuyển sang các thuốc an toàn cho thai, tốt nhất là nên điều chỉnh ngay thuốc trước khi thụ thai hoặc khi có dấu hiệu đầu tiên của thai kỳ để giảm thiểu nguy cơ cho thai. Steroid có thể được sử dụng trong thai kỳ nếu cần liệu pháp ức chế miễn dịch khi bệnh hoạt động.
Thai kỳ ở bệnh nhân viêm thận Lupus
Bệnh thận lupus thường xuất hiện ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, và do đó bác sỹ chuyên khoa thận thường xuyên sẽ phải quản lý và điều trị cho nhóm bệnh nhân này. Bệnh nhân đang trong giai đoạn hoạt động của bệnh không nên có thai cho đến khi SLE được kiểm soát. Bệnh nhân cần được điều trị bệnh ổn định trong ít nhất 6 tháng trước khi muốn có thai.
Đánh giá hoạt động bằng các dấu hiệu sinh học, chức năng thận và mức protein niệu là cần thiết để chẩn đoán kịp thời đợt cấp, theo dõi và phát hiện biến chứng trong thai kỳ, trên cơ sở đó đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp để giảm nguy cơ tiến triển bệnh của mẹ và tác động xấu đến thai nhi.
Đợt cấp của Lupus biểu hiện ngoài thận thường gặp hơn trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thai kỳ, trong khi đó đợt cấp viêm thận Lupus phổ biến hơn trong giai đoạn sau sinh. Các đợt biểu hiện cấp tính xảy ra ở khoảng 3% đến 5% phụ nữ viêm thận lupus có thai. Nồng độ C3 thấp và hiệu giá kháng thể kháng DNA cao là những dấu ấn chính để chẩn đoán đợt cấp viêm thận lupus. Nồng độ C4 thấp và kháng thể kháng C1q cao gợi ý đợt cấp lupus sớm (gặp trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thai kỳ). Bệnh nhân thừa cân có thể là nguyên nhân gây tăng nguy cơ đợt cấp lupus trong 3 tháng cuối của thai kì hoặc sau sinh. Khi bệnh nhân Lupus mang thai có đợt cấp thì không nhất thiết phải đình chỉ thai nghén trong mọi trường hợp.
Bệnh nhân bị viêm thận lupus có nguy cơ sinh non cao hơn và khởi phát tiền sản giật sớm hơn so với phụ nữ bị SLE mà không có tổn thương thận. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân mang thai bị SLE và viêm thận lupus là khoảng 1%. Tiền sử các đợt hoạt động của lupus ngay trong những năm trước khi có thai là một yếu tố dự báo về thai kỳ. Tổng liều steroid được sử dụng trong năm trước khi có thai càng cao thì nguy cơ xảy thai càng lớn và số đợt cấp trước khi có thai càng nhiều thì tỷ lệ thai chết lưu sẽ càng tăng. Tỷ lệ thai phụ có thai chết lưu và sinh non thường cao nếu như có cả hai loại kháng thể kháng phospholipid (APS) và nồng độ kháng thể kháng dsDNA.
Bất thường tim mạch ở trẻ được sinh do mẹ bị Lupus: Mẹ mang kháng thể SSA / Ro và / hoặc SSB / LA có thể gây nên rối loạn nhịp tim do kháng thể qua rau thai vào tuần hoàn của trẻ. Tỷ lệ này tăng đến 20% nếu mẹ sinh con lần 2 thậm chí cao hơn nữa nếu đứa trẻ sinh trước bị bệnh lupus sơ sinh. Do đó, cần sàng lọc các kháng thể kháng Ro (SSA) và kháng thể kháng LA (SSB) ở những bệnh nhân Lupus khi mang thai. Block tim bẩm sinh thường xuất hiện trong thời kỳ bào thai, mẹ có hiệu giá kháng thể càng cao thì nguy cơ mắc block tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh cũng tăng lên. Lupus sơ sinh là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 80-95% nguyên nhân của block tim bẩm sinh không do bất thường cấu trúc tim trong giai đoạn bào thai và trong giai đoạn chu sinh. Bất thường này thường phát hiện từ tuần 16 – tuần 24, từ tuần 26 đến tuần 32 ít gặp hơn và rất hiếm khi khởi phát sau tuần 32. Có thể gặp block nhĩ thất cấp 1 hoặc cấp 2 hoặc tiến triển sang cấp 3, khi đã có block nhĩ thất hoàn toàn thì bệnh ít khi hồi phục. Một vài trường hợp trẻ không phát hiện thấy block nhĩ thất nhưng có hiện tượng xơ nội tâm mạc.
Hội chứng kháng phospholipid (APS) có thể gặp trong 25% số trường hợp bệnh nhân Lupus mang thai. APS có gây nên một số biến chứng thai kỳ, bao gồm thai lưu và tiền sản giật do đó trong quá trình sàng lọc trước khi mang thai ở những phụ nữ bị SLE, nên xét nghiệm các kháng thể này. Điều trị Lupus có APS có dương tính thường sử dụng thuốc chống đông, heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. Ngoài ra, phụ nữ viêm thận Lupus thường có protein niệu nhiều có thể có hội chứng thận hư, điều này làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Do đó, thuốc chống đông được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân mắc SLE có kháng thể kháng phospholipid và có tiền sử huyết khối hoặc không có tiền sử huyết khối nhưng có tiền sử như thai lưu ≥ 3 lần, hoặc thai lưu khi tuổi thai lớn.
Chúng tôi xin trao đổi một số vấn đề chính như trên để các bạn tham khảo và cúng với bs đưa ra quyết định có mang thai hay không và nên mang thai khi nào cũng như theo dõi như thế nào trong thời gian mang thai. Phụ nữ mắc bệnh thận hoàn toàn có thể mang thai và sinh con sau khi có sự tư vấn , theo dõi và sự phối hợp của các bs chuyên khoa như Thận, sản khoa…
