MỤC LỤC BÀI VIẾT
Viết tắt: TNT: thận nhân tạo, CKD :Bệnh thận mạn
– Sáng nay đi buồng tại khoa có 1 BN TNT chu kỳ đang điều trị viêm gan B nhiều năm nay ở tuyến cơ sở bởi bs chuyên khoa với liều 1 viên entercavir/ ngày dùng hàng, BN nói liều này khg phải BN tự ý dung mà được bs cho dùng vì thuốc này khg độc cho thận? Điều này có đung hay không? Trước đây 3 năm tôi đã có 1 BN như sau:
– BN nam 58 tuổi, CKD giai đoạn cuối, đang TNT chu kỳ 3 lần/tuần, có viêm gan B mạn. BN được kê tenofovir 300 mg mỗi ngày. Sau khoảng 2 tháng, BN xuất hiện mệt nhiều, yếu cơ, xét nghiệm thấy phospho máu giảm. Khi rà lại đơn thuốc, phát hiện BN dùng TDF liều hàng ngày mà không chỉnh theo TNT. Sau khi ngừng thuốc và chuyển sang phác đồ phù hợp, tình trạng BN cải thiện dần. Theo tôi, đây là biến chứng hoàn toàn có thể tránh được nếu hiểu đúng nguyên tắc dùng thuốc.
1. Hiểu đúng bản chất: “không độc thận” không có nghĩa là “không cần chỉnh liều”.
– Sai lầm lớn nhất hiện nay là nhầm lẫn giữa độc tính trên thận và cách thải trừ của thuốc.
– Entecavir và tenofovir được xem là tương đối an toàn với thận (đặc biệt entecavir và TAF), nhưng điều đó không có nghĩa là có thể dùng liều chuẩn cho mọi BN CKD. Cả hai thuốc này đều thải trừ chủ yếu qua thận, nên khi eGFR giảm, thuốc sẽ tích lũy trong cơ thể.
– Vì vậy, nguyên tắc cơ bản là: thuốc thải qua thận cần phải chỉnh liều theo chức năng thận, bất kể thuốc đó có “độc thận” hay không.
2. Những sai lầm rất hay gặp trên lâm .
Trong thực hành, tôi gặp 3 tình huống lặp đi lặp lại.
– Thứ nhất là BN CKD vẫn được dùng entecavir 0,5 mg hàng ngày như người bình thường.
– Thứ hai là BN eGFR thấp hoặc thậm chí TNT chu kỳ vẫn được dùng tenofovir hàng ngày.
Và thứ ba, nguy hiểm nhất, là quan điểm: “đã chọn thuốc kg độc thận thì kg cần quan tâm liều”. Theo tôi, cả ba đều là sai về mặt dược lý và có thể dẫn đến tích lũy thuốc.
3. Nguyên tắc sử dụng entecavir theo mức độ CKD.
– Entecavir là thuốc an toàn và được ưu tiên ở BN CKD, nhưng vẫn phải chỉnh liều.
– Với BN có eGFR ≥50 ml/phút, dùng liều chuẩn 0,5 mg mỗi ngày.
– Khi eGFR giảm xuống 30–49 ml/phút, khoảng cách liều cần giãn ra mỗi 48 giờ.
– Với eGFR 10–29 ml/phút, dùng mỗi 72 giờ. Và ở BN eGFR <10 ml/phút hoặc TNT chu kỳ, liều thường là 0,5 mg mỗi 5–7 ngày.
– Lâm sàng cho thấy đây là điểm nhiều người sai nhất: BN TNT không thể uống entecavir hàng ngày như BN bình thường.
4. Nguyên tắc sử dụng tenofovir.
Với tenofovir, cần phân biệt rõ hai dạng. TDF (tenofovir disoproxil fumarate) là dạng cổ điển, phụ thuộc nhiều vào thải trừ thận.
– Khi eGFR giảm, bắt buộc phải giãn khoảng cách liều:
– Mỗi 48 giờ khi eGFR 30–49,
– Mỗi 72–96 giờ khi eGFR thấp hơn, và ở BN TNT chu kỳ chỉ dùng 1 liều mỗi tuần, thường sau buổi lọc.
– Việc dùng TDF hàng ngày ở BN TNT là hoàn toàn không hợp lý.
– Với TAF (tenofovir alafenamide), độc tính trên thận thấp hơn và có thể dùng đến eGFR ≥15 ml/phút mà không cần chỉnh liều. Tuy nhiên, theo tôi, điều này không có nghĩa là có thể chủ quan, đặc biệt ở BN TNT, vì dữ liệu vẫn còn hạn chế và cần theo dõi sát.
5. Biến chứng khi dùng sai liều.
– Sai liều không phải là chuyện lý thuyết. Với tenofovir, đặc biệt TDF, BN có thể gặp độc tính ống thận, hội chứng Fanconi, giảm phospho máu, yếu cơ.
– Với cả hai thuốc, khi tích lũy, có thể gây mệt mỏi, rối loạn chuyển hóa, và hiếm nhưng nguy hiểm là toan lactic.
– Ở BN CKD, những biến chứng này thường nặng hơn, diễn tiến âm thầm và dễ bị bỏ sót nếu không nghĩ đến.
6. Thực hành hợp lý và thông điệp cuối cùng
Thực hành đúng cần bắt đầu từ những nguyeen tắc rất cơ bản:
– Luôn tính eGFR trước khi kê đơn
– Chỉnh liều ngay từ đầu, và đặc biệt ở BN TNT phải dùng thuốc theo khoảng cách liều phù hợp, thường sau buổi lọc.
– Ưu tiên các thuốc ít độc hơn như entecavir hoặc TAF, nhưng vẫn phải theo dõi định kỳ creatinin, phospho máu và triệu chứng lâm sàng.
– Và thông điệp quan trọng nhất tôi muốn nhấn mạnh là: “Thuốc không độc thận không có nghia là thuốc kg cần chỉnh liều ở BN suy thận.”
– Nếu hiểu sai điểm này, chúng ta có thể vô tình gây hại cho BN, trong khi đáng ra chỉ cần một bước rất đơn gian là chỉnh lại liều theo chức năng thận.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2024;14(1):1–150.
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2023;79(2):361–413.
3. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–1599.
4. U.S. Food and Drug Administration. Baraclude (entecavir) prescribing information. Silver Spring (MD): FDA; 2023.
5. U.S. Food and Drug Administration. Viread (tenofovir disoproxil fumarate) and Vemlidy (tenofovir alafenamide) prescribing information. Silver Spring (MD): FDA; 2023.
