Vì sao có sự khác nhau về tiến triển giữa các bệnh cầu thận

Viết tắt : MLCT= mức lọc cầu thận;CKD =bệnh thận mạn;CKD5 / ESKD = suy thận giai đoạn cuối.IFTA = xơ mô kẽ – teo ống thận; HCTH = hội chứng thận hư;

– Các bệnh cầu thận kg tiến triển giống nhau, có bệnh biểu hiện rất rầm rộ bằng hội chứng thận hư nhưng tiên lượng thận lại tốt, như minimal change disease – MCD. Ngược lại, có bệnh lúc đầu chỉ đái máu vi thể, protein niệu nhẹ nhưng âm thầm đi đến CKD5 sau nhiều năm, điển hình là IgA nephropathy – IgAN. Có bệnh vừa gây hội chứng thận hư nặng, vừa có nguy cơ xơ hóa cầu thận nhanh và tái phát sau ghép, như FSGS nguyên phát.

1. Minimal change disease: biểu hiện nặng nhưng tiên lượng thận thường nhẹ

– MCD là bệnh “nhìn lâm sàng thì nặng, nhưng nhìn tiên lượng thận thì thường nhẹ”. BN có thể phù rất nhiều, albumin máu rất thấp, protein niệu ồ ạt, nhưng dưới Kính hiển vi thường gần như bình thường; tổn thương chủ yếu là mất chân giả tế bào podocyte trên kính hiển vi điện tử. Vì cấu trúc cầu thận chưa xơ hóa, nếu đáp ứng corticoid tốt thì chức năng thận thường hồi phục.

– Ở trẻ em, MCD là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng thận hư. Ở người lớn, MCD ít hơn nhưng vẫn là một trong các nguyeen nhân quan trọng của hội chứng thận hư nguyên phát. Tiên lượng dài hạn nhìn chung tốt; suy thận mạn giai đoạn cuối là hiếm nếu bệnh còn đáp ứng steroid. Y văn nhấn mạnh rằng suy thận mạn trong MCD là ngoại lệ khi bệnh còn đáp ứng điều trị, tài liệu cũng nêu tiến triển đến suy thận dưới 5% ở BN được điều trị.

– Điểm nặng của MCD không nằm ở tiến triển đến CKD5 mà nằm ở tái phát, phụ thuộc steroid, kháng steroid giả hoặc nhầm chẩn đoán với FSGS giai đoạn sớm. Nếu một BN “MCD” nhưng không đáp ứng steroid, protein niệu dai dẳng, giảm MLCT tiến triển, cần nghĩ lại: sinh thiết có thể bỏ sót FSGS do tổn thương khu trú.

2. FSGS: một trong những thể nặng nhất vì mất podocyte là mất không hồi phục

– BN FSGS nặng hơn MCD vì bản chất là sẹo hóa từng đoạn của một số cầu thận. Khi podocyte bị tổn thương và mất đi vượt quá khả năng bù trừ, cầu thận không chỉ “rò protein” mà bắt đầu xơ hóa. Đây là điểm khác biệt căn bản: MCD chủ yếu là rối loạn chức năng podocyte còn hồi phục; FSGS là tổn thương podocyte kèm sẹo hóa cấu trúc.

– FSGS có nhiều loại: nguyên phát, di truyền, thứ phát do tăng lọc, béo phì, giảm số nephron, HIV, thuốc, hoặc FSGS thích nghi trong CKD. Tiên lượng phụ thuộc rất mạnh vào nguyên nhân. FSGS nguyên phát có HCTH đầy đủ thường nặng nhất, nguy cơ tiến triển CKD5 cao nếu không lui bệnh. Một số dữ liệu gần đây cho thấy khoảng gần một phần ba người lớn FSGS có thể tiến tới giảm eGFR 40% hoặc kidney failure trong thời gian theo dõi ngắn; các tổng quan cũng ghi nhận FSGS là một trong những bệnh cầu thận nguyên phát thường dẫn tới ESKD.

– Về mặt lâm sàng, yếu tố tiên lượng mạnh nhất của BN FSGS là có đạt lui bệnh protein niệu hay không. Nếu protein niệu giảm sâu, thận có thể ổn định nhiều năm. Nếu protein niệu vẫn mức thận hư, albumin thấp, creatinine tăng dần, tổn thương mô học có xơ hóa mô kẽ teo ống thận nhiều, tiên lượng rất xấu. Vì vậy, FSGS không thể xếp nặng nhẹ chỉ theo tên bệnh; phải hỏi: nguyên phát hay thứ phát, có HCTH không, protein niệu còn bao nhiêu sau điều trị, mức xơ hóa mô kẽ bao nhiêu phần trăm.

3. IgA nephropathy: Bệnh tưởng rất nhẹ nhưng là nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối quan trọng

– IgAN là bệnh cầu thận nguyên phát thường gặp nhất trên thế giới. Nhiều BN chỉ có đái máu vi thể, đôi khi protein niệu nhẹ, creatinine bình thường. Nhìn ban đầu có vẻ nhẹ hơn MCD và FSGS. Nhưng IgAN nguy hiểm vì tiến triển âm thầm trong nhiều năm. Một tỷ lệ đáng kể BN cuối cùng vẫn đi đến CKD5, đặc biệt khi protein niệu dai dẳng, THA, MLCT giảm lúc chẩn đoán, và mô học có tổn thương nặng qua kết quả sinh thiết thận.

– Các tài liệu hiện nay thường ghi nhận khoảng 15–40% BN IgAN tiến triển đến suy thận trong 10–20 năm, tùy quần thể và tiêu chuẩn nghiên cứu. KDIGO 2025 nhấn mạnh IgAN cần đánh giá nguy cơ dựa trên protein niệu, MLCT, HA và mô học, không được xem là bệnh lành tính chỉ vì bệnh nhân trẻ hoặc creatinine còn bình thường.

– Nếu MCD là bệnh biểu hiện LS rầm rộ hơn nhưng thường hồi phục, thì IgAN là bệnh im lặng nhưng có thể rất dài hơi và nguy hiểm. Yếu tố làm IgAN nặng là viêm mạn tính trong gian mạch, tăng sinh nội mao mạch, liềm tế bào, xơ hóa cầu thận, teo ống thận – xơ mô kẽ, và quan trọng nhất trên lâm sàng là protein niệu dai dẳng.

4. Bệnh cầu thận màng

(Membranous nephropathy): trung gian, có thể tự lui nhưng cũng có thể suy thận giai đoạn cuối

– Bệnh cầu thận màng, nhất là thể liên quan anti-PLA2R, thường gặp ở người lớn tuổi hơn so với MCD và IgAN. Bệnh biểu hiện bằng hội chứng thận hư, có nguy cơ huyết khối cao. Tiên lượng rất thay đổi: một số BN tự lui bệnh; một số cần rituximab, cyclophosphamide hoặc CNI; một số tiến triển CKD5 nếu protein niệu nặng kéo dài và chức năng thận giảm.

– Điểm khác với FSGS là bệnh màng có thể có hoạt tính miễn dịch còn điều trị được, đặc biệt nếu anti-PLA2R giảm sớm. Nhưng nếu protein niệu kéo dài nhiều năm, tổn thương ống kẽ và xơ hóa thứ phát sẽ làm mất nephron kg hồi phục. KDIGO 2021 phân tầng nguy cơ benh thận màng dựa trên protein niệu, albumin máu, eGFR, anti-PLA2R và diễn biến theo thời gian.

5. Viêm thận lupus, MPGN/C3 glomerulopathy, ANCA-GN: nhóm nặng vì có viêm phá hủy cấu trúc

– Các bệnh này nặng không chỉ vì protein niệu mà vì có thể gây viêm hoại tử, liềm tế bào, tổn thương ống kẽ và suy thận nhanh.

– Viêm thận lupus class III/IV nặng vì tổn thương tăng sinh nội mao mạch, lắng đọng miễn dịch, hoại tử và liềm. Tuy nhiên, BN nếu phát hiện sớm và điều trị đúng, một phần tổn thương hoạt động có thể hồi phục. Ngược lại, nếu đã có chronicity index cao, xơ hóa cầu thận và teo ống thận nhiều, tăng ức chế miễn dịch cũng khó cứu thận.

– MPGN/C3 glomerulopathy thường nặng vì cơ chế bổ thể dai dẳng, dễ tái phát, đáp ứng điều trị không ổn định. ANCA-associated GN nặng vì có thể gây RPGN, crescentic GN, suy thận cấp tiến triển nhanh; tiên lượng phụ thuộc creatinine lúc vào viện, tỷ lệ liềm, mức xơ hóa và thời gian điều trị.

6. Xếp tương đối từ nhẹ đến nặng

Nếu phải xếp theo kinh nghiệm LS, có thể hình dung như sau:

6.1. Nhẹ hơn về nguy cơ CKD5:

– MCD đáp ứng steroid thì IgAN nguy cơ thấp, bệnh thận màng nguy cơ thấp/tự lui.

6.2. Trung gian:

– IgAN protein niệu dai dẳng nhưng eGFR còn tốt; bệnh màng nguy cơ trung bình; FSGS thứ phát kiểm soát được nguyên nhân.

6.3. Nặng:

– FSGS nguyên phát không lui bệnh; IgAN có protein niệu >1 g/ngày kéo dài, eGFR giảm, mô hocjqua sinh thiết xấu; bệnh màng nguy cơ cao; lupus class III/IV có tổn thương mạn tính cao.

6.4. Rất nặng:

– Crescentic GN, ANCA-GN, anti-GBM, lupus nặng có suy thận nhanh, MPGN/C3GN tiến triển, FSGS collapsing, hoặc bất kỳ bệnh cầu thận nào đã có xơ hóa mô kẽ – teo ống thận lan rộng.

7. Vì sao bệnh này nhẹ, bệnh kia nặng?

Theo tôi, có 5 lý do chính.

– Thứ nhất là tổn thương còn chức năng hay đã cấu trúc. MCD chủ yếu là rối loạn podocyte có thể hồi phục. FSGS là sẹo hóa, mất nephron thật sự.

– Thứ hai là protein niệu kéo dài. Protein niệu kg chỉ là triệu chứng; nó là độc chất với ống thận, gây viêm mô kẽ và xơ hóa. Vì vậy, cùng một tên bệnh, bệnh nhân nào còn protein niệu nhiều kéo dài sẽ xấu hơn.

– Thứ ba là tổn thương ống kẽ -mô kẽ. Trong sinh thiết thận, tỷ lệ IFTA nhiều khi tiên lượng mạnh hơn cả tổn thương cầu thận. Một bệnh nhân IgAN có M1/E0/S0/T0/C0 khác hoàn toàn IgAN có T2, S1, C1.

– Thứ tư là đáp ứng điều trị. FSGS lui bệnh hoàn toàn có tiên lượng tốt hơn nhiều so với FSGS kháng trị. Bệnh Thận màng có anti-PLA2R giảm sớm thường tốt hơn. Lupus có đáp ứng protein niệu sau 6–12 tháng tốt hơn rõ rệt.

– Thứ năm là cơ địa và bệnh nền:BN tuổi cao, THA, đái tháo đường, béo phì, giảm số nephron, CKD nền, nhiễm trùng mạn, thuốc độc thận đều làm bệnh cầu thận tiến triển nhanh hơn.

8. Kết luận thực hành

– Bs không nên nói rằng “MCD nhẹ, FSGS nặng, IgA trung bình” một cách máy móc. Cách đúng hơn là: MCD thường tiên lượng thận tốt nếu đáp ứng steroid; FSGS nặng khi là nguyên phát hoặc không lui protein niệu; IgAN rất thay đổi nhưng là bệnh âm thầm có thể dẫn đến CKD5; bệnh màng phụ thuộc phân tầng nguy cơ và đáp ứng miễn dịch; các thể tăng sinh, liềm, hoại tử và bổ thể dai dẳng thường nặng hơn vì phá hủy cấu trúc cầu thận nhanh hơn.

– Trong lâm sàng, muốn biết bệnh nhân nặng hay nhẹ, tôi luôn nhìn 6 điểm:

• + eGFR hiện tại,
• +protein niệu hiện tại,
• +huyết áp,
• + albumin máu,
• +mô học có IFTA/xơ hóa/liềm không, và
• + protein niệu có giảm sau điều trị không.

Tên bệnh chỉ là điểm khởi đầu; diễn biến protein niệu và mô học mới là thứ quyết định số phận quả thận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes IgAN and IgAV Work Group. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Immunoglobulin A Nephropathy and Immunoglobulin A Vasculitis. Kidney Int. 2025;108(4S):S1-S71.
3. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, Emma F. Minimal change disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(2):332-345.
4. Pitcher D, Braddon F, Hendry B, Mercer A, Osmaston K, Saleem MA, et al. Long-term outcomes in IgA nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(6):727-738.
5. Bensink ME, et al. Kidney failure attributed to immunoglobulin A nephropathy in the United States. Kidney Med. 2024;6(1):100749.
6. Jafry NH, et al. Clinical course and outcome of adult patients with primary focal segmental glomerulosclerosis. World J Nephrol. 2024;13(4):94766.