Trong thực hành hằng ngày, không ít BN mắc bệnh thận mạn (CKD) có cùng mức lọc cầu thận (MLCT), thậm chí cùng creatinin máu, nhưng thời gian tiến triển đến đieu tri thay thế thận như lọc máu hoặc ghép thận lại rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần vào sự khác biệt này như nguyen nhân CKD, tuổi, giới, protein niệu, kiểm soát THA, hình ảnh thận trên siêu âm và lối sống ( đã viết tuần trước). Tuy nhiên, cân nặng của BN là một yếu tố quan trọng nhưng thường bị xem nhẹ, trong khi thực tế lại ảnh hưởng rõ rệt đến tiến triển suy thận.
Hôm nay theo yêu cầu của rất nhiều BN, tôi xin đề cập đến một vấn đề duy nhất đó là cân nặng của BN mắc bệnh thận mạn.
1. VÌ SAO CÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN MẠN – CKD?
Cân nặng phản ánh tình trạng chuyển hóa và dự trữ sinh lý. Ở BN CKD, cân nặng không chỉ là một con số trên cân mà phản ánh tổng hòa của khối mỡ, khối cơ, tình trạng viêm mạn tính và dinh dưỡng. Những yếu tố này tác động trực tiếp lên huyết động cầu thận, mức độ xơ hóa ống, kẽ, khả năng dung nạp đieu tri và nguy cơ biến chứng. Do đó, 2 BN có cùng MLCT nhưng khác cân nặng có thể có tốc độ suy giảm chức năng thận hoàn toàn khác nhau theo thời gian.
2. BÉO PHÌ, THỪA CÂN – GÁNH NẶNG LÊN CẦU THẬN
– Ở BN thừa cân hoặc béo phì, thận phải làm việc trong tình trạng tăng lọc bù trừ kéo dài. Áp lực nội cầu thận tăng cao thúc đẩy tổn thương cấu trúc cầu thận và xơ hóa dần nhu mô thận. Béo phì thường đi kèm kháng insulin, rối loạn lipid máu và THA, những yếu tố này phối hợp làm tiến triển CKD nhanh hơn.
– Ngoài ra, BN béo phì thường khó kiểm soát huyết áp và protein niệu hơn, đồng thời đáp ứng với các biện pháp bảo vệ thận kém nếu không thay đổi lối sống. Không ít trường hợp MLCT ổn định trong thời gian ngắn nhưng sau đó giảm nhanh khi cân nặng tiếp tục tăng hoặc các yếu tố chuyển hóa xấu đi.
3. GẦY, SUY DINH DƯỠNG VÀ GIẢM KHỐI CƠ
– Ở chiều ngược lại, BN gầy hoặc sụt cân không chủ ý thường rơi vào vòng xoắn suy dinh dưỡng – viêm – xơ hóa. Mất khối cơ làm creatinin máu thấp giả tạo, khiến MLCT ước tính có thể cao hơn chức nang thận thực sự. Điều này dễ gây chủ quan trong theo dõi.
– BN gầy thường có dự trữ sinh lý kém, dễ mất bù khi gặp các stress như nhiễm trùng, mất nước, hoặc biến cố tim mạch. Chỉ một biến cố tưởng chừng nhỏ cũng có thể làm suy thận tiến triển nhanh và xuất hiện chỉ định lọc máu sớm hơn. Vì vậy, gầy khng đồng nghĩa với an toàn trong CKD.
4. CÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÁCH DIỄN GIẢI TÍNH MLCT NHƯU THẾ NÀO?
MLCT được chuẩn hóa theo diện tích da 1,73 m², trong khi cân nặng và thành phần cơ thể của từng BN rất khác nhau. Ở BN béo phì, MLCT chuẩn hóa có thể đánh giá thấp gánh nặng lọc thực tế trên mỗi nephron.
Ngược lại, ở BN gầy, MLCT có thể bị đánh giá cao hơn khả năng chức năng thật do creatinin sinh ra ít. Do đó, cùng một MLCT trên xét nghiệm nhưng ý nghĩa sinh lý ở hai BN khác cân nặng là không giống nhau.
5. THẾ NÀO LÀ CÂN NẶNG LÝ TƯỞNG CHO BN BN BỆNH THẬN MẠN -CKD?
– Trong CKD, cân nặng lý tưởng khng phải là gầy nhất hay nhẹ nhất, mà là cân nặng giúp thận làm việc trng điều kiện ít áp lực nhất và cơ thể có đủ dự trữ để chống chọi với tiến triển bệnh.
– Về thực hành, BMI khoảng 20–25 kg/m² thường được xem là vùng cân nặng phù hợp cho đa số BN CKD chưa lọc máu. BMI cao hơn gợi ý thừa cân hoặc béo phì, liên quan nguy cơ tiến triển CKD nhanh hơn. BMI thấp hơn, đặc biệt dưới 18,5–20 kg/m², cảnh báo suy dinh dưỡng và tiên lưong xấu.
– Tuy nhiên, BMI chỉ là điểm khởi đầu. Một BN được coi là đạt cân nặng lý tưởng khi không sụt cân không chủ ý, duy trì được khối cơ, sinh hoạt và vận động phù hợp với tuổi, không mệt mỏi kéo dài và khng có dấu hiệu suy dinh dưỡng. Ở BN thừa cân, mục tiêu không phải giảm cân cấp tốc mà là giảm từ từ, bền vững, ưu tiên giảm mỡ nội tạng và bảo tồn khối cơ. Ở BN gầy, mục tiêu là duy trì hoặc cải thiện dinh dưỡng, tránh tiếp tục mất cân và mất cơ.
– Đặc biệt, cân nặng cần được đánh giá song song với tình trạng phù và giữ nước, vì tăng cân nhanh ở BN CKD khoong phải lúc nào cũng là tăng mỡ hay cơ, mà có thể là ứ dịch.
6. Ý NGHĨA THỰC HÀNH CHO BỆNH NHÂN
– Đối với BN, duy trì cân nặng phù hợp là một phần quan trọng của bảo vệ thận, tương đương với kiểm soát huyết áp hay protein niệu. Đối với bác sĩ đa khoa, khi đánh giá tiên lượng CKD, cần nhìn cân nặng như một chỉ dấu tiên lượng quan trọng, không nên chỉ dựa vào MLCT đơn thuần.
Xin nêu ra ở đây hai trường hợp bệnh nhân cụ thể để các bạn dễ hiểu:
Hai BN nam cùng 55 tuổi, cùng MLCT 38 mL/phút/1,73 m², cùng CKD giai đoạn 3b, khng có đợt cấp gần đây.
(1) BN thứ nhất nặng 92 kg, BMI 31 kg/m². BN có THA nhiều năm, vòng bụng lớn, rối loạn lipid máu nhẹ, protein niệu 0,8 g/ngày. Dù dùng thuốc đều, huyết áp vẫn dao động và việc giảm cân không đạt được.
(2) BN thứ hai nặng 48 kg, BMI 17,5 kg/m². BN gầy, ăn uống kém, khối cơ giảm rõ, protein niệu thấp nhưng hay mệt, thiếu máu và nhiễm trùng tái diễn.
– Sau 3 năm theo dõi, cả hai BN đều tiến triển suy thận nhanh hơn dự kiến và đều phải chuẩn bị đieu tri thay thế thận sớm hơn so với những BN có cân nặng ổn định. Cùng MLCT ban đầu, nhưng béo và gầy đều dẫn đến tiên lượng xấu theo những cơ chế khác nhau.
KẾT LUẬN
Cùng MLCT nhưng khác cân nặng có thể dẫn đến tiến triển CKD rất khác nhau.
Béo phì làm tăng áp lực cầu thận và thúc đẩy xơ hóa, trong khi gầy và suy dinh dưỡng làm giảm dự trữ sinh lý và tăng nguy cơ biến cố.
Cân nặng lý tưởng trong CKD là cân nặng cân bằng giữa kiểm soát chuyển hóa và bảo tồn khối cơ.
Đánh giá và điều chỉnh cân nặng đúng cách là một phần khoong thể thiếu trong chiến lược làm chậm suy thaan và trì hoãn đieu tri thay thế thận.
Tài liệu tham khảo
1. Hall JE, et al. Obesity, hypertension, and chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2014.
2. Kovesdy CP, et al. Obesity and kidney disease: Hidden consequences of the epidemic. CJASN. 2017.
3. Kalantar-Zadeh K, et al. Malnutrition-inflammation complex syndrome in chronic kidney disease. Kidney Int. 2003.
4. Ikizler TA, et al. Nutrition in chronic kidney disease. Kidney Int. 2020.
5. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2012
