Thông điệp của PGS. Tuyển về Hội chứng thận hư: Điều trị hội chứng thận hư (phần 2)

Nếu là HCTH thứ phát thì điều trị nguyên nhân gây ra HCTH: Đái tháo đường: Kiểm soát đường máu. Lupus ban đỏ hệ thống: Sử dụng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch….

1. Điều trị triệu chứng chung cho cả HCTH nguyên phát và thứ phát

Giảm phù:

– Bệnh nhân cần ăn chế độ giảm muối và hạn chế nước. Trong một số trường hợp nhóm lợi tiểu có tác dụng đối kháng aldosteron (aldacton, verospiron, spironolacton) có thể rất hiệu quả. Đối với các bệnh nhân có suy thận thường dùng furosemid. Liều dùng được điều chỉnh để đạt số lượng nước tiểu mong muốn. Sử dụng lợi tiểu quai đường uống, liều tùy thuộc vào tình trạng phù và đáp ứng với thuốc lợi tiểu (ví dụ 20 -60 mg/ngày). Trong trường hợp kháng lợi tiểu có thể tăng liều đến 120mg hoặc sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch. Thêm metolazone (lợi tiểu nhóm thiazide) có thể tăng tác dụng của furosemid trong trường hợp kháng lợi tiểu.

– Những bệnh nhân có bằng chứng rõ rệt của tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng cần được bù khối lượng tuần hoàn. Albumin người là dung dịch hiệu quả và an toàn cho những bệnh nhân có albumin máu rất giảm, nhưng có thể gây phù phổi kẽ và có giá thành cao. Ngoài ra có thể dùng plasma, các dung dịch keo và dung dịch muối sinh lý để bù lại thể tích dịch trong lòng mạch. Albumin: làm tăng áp lực keo, tăng thể tích tuần hoàn nội mạch, tránh tụt áp và shock trong quá trình điều trị. Nhược điểm: đắt, mất nhanh qua nước tiểu. Chỉ định : Chỉ được sử dụng trong các trường hợp phù to đáp ứng kém với lợi tiểu liều cao, bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật hoặc can thiệp (sinh thiết thận…).

2. Điều trị bằng liệu pháp miễn dịch đối với HCTH nguyên phát.

Corticoid: Prednison, prednisolon hoặc các thuốc corticoid khác với liều tương đương.

Thường dùng cho các bệnh nhân thận hư có thay đổi tối thiểu cầu thận, viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và xơ cầu thận ổ – cục bộ.

– Giai đoạn tấn công khởi đầu: 1-2mg/kg/ngày hoặc 60mg/m2/ngày ở trẻ em (không quá 80mg/ngày) uống 1 lần buổi sáng hoặc có thể chia làm 2 lần/ngày trong vòng 4-8 tuần. Một số trường hợp có thể phải kéo dài thêm thời gian dùng corticoid liều tấn công. Ngoài đường uống, có thể sử dụng corticoid tĩnh mạch.

– Giai đoạn củng cố: kéo dài khoảng 4 tháng, liều corticoid được giảm dần

– Giai đoạn duy trì: 5-10 mg/ngày có thể kéo dài hàng năm.
Chú ý : Thời gian điều trị tấn công duy trì củng cố phụ thuộc vào tổn thương mô học cầu thận : Bệnh thận thay đổi tối thiểu thường đáp ứng với corticoid tốt nhất trong khi viêm cầu thận màng tăng sinh luôn kháng corticoid. Các bệnh lý cầu thận nguyên phát khác đáp ứng với liệu pháp corticoid mức trung bình. Liều và thời gian điều trị corticoid tùy thuộc vào thể bệnh và đáp ứng với điều trị. Trường hợp bệnh thận thay đổi tối thiểu nguyên phát: prednisone đường uống liều 40-60mg (1-2mg/kg/ngày đối với trẻ em) trong 4-6 tháng sau đó giảm dần liều.

Tác dụng không mong muốn của prednisolone (corticosteroid) là gì?

– Prednisolone là thuốc được sử dụng phổ biến nhất để điều trị hội chứng thận hư. Do có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn, thuốc phải được dùng dưới sự giám sát nghiêm ngặt của bác sĩ.

– Tác dụng không mong muốn ngắn hạn : Các tác dụng không mong muốn ngắn hạn thường gặp là thèm ăn, tăng cân, phù mặt, kích ứng dạ dày gây đau bụng, dễ bị nhiễm trùng,

– tăng nguy cơ đái tháo đường và tăng huyết áp, dễ bị kích thích, mọc mụn trứng cá và mọc nhiều lông trên mặt.
Tác dụng không mong muốn lâu dài:

– Các tác dụng không mong muốn lâu dài thường gặp là tăng cân, còi cọc ở trẻ em, da mỏng, rạn da vùng đùi, cánh tay, và vùng bụng, chậm lành vết thương, đục thủy tinh thể, tăng lipid máu, các vấn đề về xương (loãng xương, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi) và yếu cơ.

Tại sao lại sử dụng corticosteroid trong điều trị hội chứng thận hư mặc dù có nhiều tác dụng không mong muốn?

– Tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của corticosteroid đã được biết đến nhưng nếu hội chứng thận hư không điều trị sẽ có nhiều nguy hiểm có thể xảy ra.

– Hội chứng thận hư có thể gây phù nặng và giảm nồng độ protein trong cơ thể. Bệnh không được điều trị có thể gây ra nhiều biến chứng, như tăng nguy cơ nhiễm trùng, giảm thể tích máu, huyết khối tắc mạch (huyết khối có thể gây tắc mạch máu và gây đột quỵ, cơn đau tim, và bệnh lý phổi), rối loạn lipid, suy dinh dưỡng và thiếu máu.

– Liều tối ưu và thời gian điều trị corticosteroid dưới sự giám sát y tế phù hợp mang lại nhiều lợi ích nhất và ít gây hại nhất.

– Đa số các tác dụng không mong muốn của corticosteroid sẽ hết theo thời gian sau khi ngừng điều trị.

– Để có được lợi ích của việc điều trị và tránh các biến chứng nguy hiểm, một số tác dụng không mong muốn của corticosteroid có thể được điều trị dự phòng.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác:

– Khi corticosteroid không hiệu quả trong điều trị hội chứng thận hư, các thuốc đặc hiệu khác được sử dụng là , cyclophosphamide, cyclosporine, tacrolimus và mycophenolate mofetil (MMF). Thường sử dụng cho bệnh nhân viêm cầu thận màng có nguy cơ cao (đơn độc hoặc phối hợp corticoid) hoặc cho những bệnh nhân hay tái phát, kháng hay phụ thuộc corticoid. Cyclophosphamid, azathioprin và cyclosporin được chỉ định trong các trường hợp cụ thể.

– Thuốc độc tế bào tấn công 4-8 tuần: cyclophosphamid 2mg/kg/ngày hoặc chlorambucil 0,15-0,2mg/kg/ngày; duy trì 4-8 tuần: cyclophosphamid 50mg/ngày hoặc chlorambucil 0,1mg/kg/ngày. Cần theo dõi và duy trì số lượng bạch cầu máu không dưới 4,5G/lít.

– Cyclosporin 4-6mg/kg/ngày uống chia 2 lần, trong vòng 6-12 tháng.

– Mycophenolat mofetil 1-2g/ngày

3. Điều trị thuốc hỗ trợ

– Các thuốc nhóm Statin (simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin) làm giảm cholesterol và triglyceride và phòng ngừa nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

– Bổ sung canxi, vitamin D và kẽm.

– Rabeprazole, pantoprazole, omeprazole hoặc ranitidine dự phòng kích ứng dạ dày do corticosteroid gây ra.

– Các thuốc chống đông máu , có thể được dùng để điều trị hoặc dự phòng hình thành huyết khối.

– Các thuốc hạ áp như thuốc ức chế men chuyển angiotensin và các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II giúp kiểm soát huyết áp và làm giảm lượng protein mất qua nước tiểu.

– Kháng sinh điều trị nhiễm trùng (ví dụ như nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc, viêm phổi).

4. Chế độ ăn HCTH

– Một chế độ ăn uống lành mạnh cho bệnh nhân hội chứng thận hư bao gồm ít muối, ít chất béo và ít cholesterol, chế độ ăn tập trung vào các loại trái cây và rau quả. Giàu đạm, nhiều rau quả, đậu đỗ, ít béo, ít muối, ít mì chính, ít nước. Tổng calo phải đạt 1800-2000 Kcal/ngày.

Thực đơn cụ thể cho người mắc hội chứng thận hư

Protein:
– Có nhiều trong sữa, thịt, cá, tôm, cua, đậu đỗ, gạo, mì.

– Cách tính cụ thể nhu cầu hàng ngày về đạm như sau: 1g/kg cân nặng/ngày

+ lượng mất qua nước tiểu trong 24 giờ. Protein cần thiết phát triển cơ bắp và chống nhiễm trùng cũng như duy trì sức khỏe tổng thể.

– Nghiên cứu không chứng minh được lợi ích tuyệt đối của một chế độ ăn ít protein trong việc bảo tồn chức năng thận. Để biết được lượng protein phù hợp trong khẩu phần, bạn nên thảo luận với bác sĩ điều trị.

– Một số nguồn thực phẩm chứa các protein nạc bao gồm thịt gia cầm, trứng (cân nhắc sử dụng vì hàm lượng cholesterol có trong trứng), cá, tôm, cua, các loại đậu,…

Bột – đường: nên ăn no đối với gạo mì, khoai củ, bổ sung đường, bánh gạo ngọt để đủ calo.

Chất béo: Cần ăn ít, dùng dầu cá, dầu đậu tương, bỏ mỡ, bơ, óc, lòng, phủ tạng vì chứa nhiều cholesterol. Hạn chế chất béo và cholesterol như thế nào: Hạn chế ở mức 2 quả trứng mỗi ngày, chỉ ăn lòng trắng hoặc sử dụng các thực phẩm thay thế trứng, ăn các loại thịt nạc,sử dụng các loại dầu ăn lành mạnh như ô liu, dầu canola, dầu dừa, hoặc hướng dương,hạn chế chất béo bão hòa (sữa, mỡ động vật) và chất béo trans (các loại dầu hydro hóa một phần trong thức ăn nhanh và thực phẩm chế biến sẵn).

Natri ( muối): Quá nhiều natri có thể gây tăng huyết áp và phù,hầu hết lượng natri trong chế độ ăn của bạn được cung cấp từ muối và thức ăn,phần lớn mọi người đều tiêu thụ quá nhiều natri trong chế độ ăn hàng ngày.Chất khoáng, vi lượng, vitamin và nước: bổ sung bằng cách ăn nhiều rau quả, đậu đỗ.Bệnh nhân bị phù nhiều thì bớt gia vị mặn trong bữa ăn.
Lượng nước uống vào ít hơn lượng tiểu ra. Giảm phù thì tăng chất mặn và nước. Đi tiểu ít thì bớt rau quả để đề phòng kali máu tăng.

5. Điều trị biến chứng:

Nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh.Suy dinh dưỡng: bổ sung chế độ ăn, chất khoáng, vitamin.

6. Đánh giá và theo dõi khi điều trị khi nằm viện :

Trên lâm sàng cần theo dõi sát số lượng nước tiểu 24 giờ, cân nặng, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng tinh thần của bệnh nhân. Đối với các bệnh nhân có diễn biến ổn định và thuận lợi: Xét nghiệm protein niệu, công thức máu, điện giải, đường máu hàng tuần,kiểm tra chức năng thận (urê, creatinin máu) 2 tuần 1 lần

7. Đánh giá đáp ứng với điều trị:

– Bệnh nhân đáp ứng một phần khi protein niệu giảm xuống dưới 3,5g/24 giờ nhưng vẫn trên 0,2 g/24h

– Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn khi protein niệu giảm xuống dưới 0,2g/24 giờ.

– Bệnh nhân không đáp ứng khi protein niệu >3,5g/24 giờ sau điều trị tấn công.

– Bệnh nhân phụ thuộc corticoid khi protein niệu lại tăng lên có thể đến mức thận hư khi dừng thuốc hoặc giảm liều trong vòng 2 tuần

– Bệnh nhân kháng corticoid khi dùng liều tấn công với liều 1mg prednisolone/ngày/16 tuần (một số tác giả khuyến cáo 4-6 tháng tuỳ theo tổn thương bệnh học) mà không đáp ứng.

– Hội chứng thận hư kháng trị là khi điều trị bằng nhiều phác đồ ức chế miễn dịch khác nhau mà vẫn còn đầy đủ HCTH

8. Giám sát và theo dõi lâu dài

– Do hội chứng thận hư có thể kéo dài trong nhiều năm, điều quan trọng là phải được một bác sĩ theo dõi thường xuyên. Trong quá trình theo dõi, bệnh nhân sẽ được bác sĩ đánh giá về lượng protein mất qua nước tiểu, cân nặng, huyết áp, chiều cao, tác dụng không mong muốn của thuốc và sự xuất hiện các biến chứng, nếu có.

– Bệnh nhân cần tự cân thường xuyên và ghi lại. Biểu đồ cân nặng giúp theo dõi thừa hay thiếu dịch.

– Gia đình phải được dạy cách kiểm tra nước tiểu thường xuyên tại nhà và duy trì sổ nhật ký về tất cả kết quả xét nghiệm nước tiểu, liều thuốc, thông tin chi tiết của tất cả các loại thuốc. Điều này giúp phát hiện sớm tái phát và điều trị kịp thời ngay.

9. Tiên lượng hội chứng thận hư ra sao và thời gian dự kiến để chữa bệnh là bao lâu?

– Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân của hội chứng thận hư. Nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng thận hư ở trẻ em là bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, thường có tiên lượng tốt. Đa số trẻ có bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu đáp ứng rất tốt với corticosteroid và không có nguy cơ tiến triển thành suy thận mạn.

– Một tỷ lệ nhỏ trẻ trẻ em bị hội chứng thận hư có thể không đáp ứng với corticosteroid và cần phải đánh giá thêm (làm thêm xét nghiệm máu và sinh thiết thận). Những trẻ bị hội chứng thận hư kháng corticosteroid cần điều trị

– Ở người lớn thì tiên lượng thường kém hơn, tỷ lệ dẫn đến suy thận mạn cao hơn, tỷ lệ và thoi gian dẫn đến suy thận mạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có hai yếu tố quan trọng là khả năng đáp ứng với điều trị và thể tổn thương mô học cầu thận. Bên cạnh đó sự tuân thủ điều trị của người bệnh cũng là một yếu tố quan trọng.


ĐĂNG NHẬP FACEBOOK ĐỂ BÌNH LUẬN




BÌNH LUẬN KHÔNG CẦN ĐĂNG NHẬP FACEBOOK

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *