Tóm tắt nhanh hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn theo Kdigo

I. MỤC TIÊU HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN CKD (KDIGO 2024)

1. Khuyến cáo tổng quát:

– Ở người lớn mắc CKD (dù có hoặc không đái tháo đường) và bị tăng huyết áp, nên điều chỉnh huyết áp tâm thu (SBP) mục tiêu <120 mmHg, nếu bệnh nhân có thể dung nạp.

– Chú ý: Mục tiêu này áp dụng cho bệnh nhân được đo huyết áp bằng phương pháp chuẩn hóa (standardized office BP), với bệnh nhân ở tư thế ngồi, nghỉ ≥5 phút, đo ít nhất 2 lần.

– Cơ sở khoa học: Khuyến nghị này được đưa ra dựa trên kết quả từ nghiên cứu SPRINT – cho thấy việc hạ huyết áp <120 mmHg giúp giảm đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch và tiến triển CKD.

2. Các trường hợp cần cá nhân hóa mục tiêu HA:

– Bệnh nhân >75 tuổi, có đa bệnh lý đi kèm, nguy cơ té ngã, hoặc có hạ huyết áp tư thế ➜ có thể điều chỉnh mục tiêu linh hoạt hơn (ví dụ: <130/80 mmHg).

– Bệnh nhân suy tim, đái tháo đường, hoặc protein niệu >300 mg/g ➜ nên được ưu tiên điều trị tích cực để đạt mục tiêu <120 mmHg.

– Không khuyến cáo cố hạ HA xuống <120 mmHg nếu bệnh nhân có triệu chứng choáng váng, ngã, tụt huyết áp tư thế, hoặc giảm tưới máu thận.

II. LỰA CHỌN VÀ CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG

A. Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB)

1. Thuốc nền tảng (khởi đầu):

– Chỉ định:

+ Bệnh nhân CKD có albumin niệu ≥30 mg/g, đặc biệt nếu >300 mg/g. Dù có hay không đái tháo đường.

+ Cơ chế: Bảo vệ thận bằng cách giảm áp lực trong mao mạch cầu thận và giảm protein niệu.

– Chống chỉ định:

+ Tăng kali máu dai dẳng ≥5.5 mmol/L dù đã điều trị.

+ Hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp một bên trên nền thận độc nhất.

+ Theo dõi: eGFR, kali huyết thanh sau 1–2 tuần bắt đầu điều trị.

2. Bổ sung nhóm thuốc khác tùy theo mục tiêu HA chưa đạt và tình trạng dịch cơ thể

B. Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2i): dapagliflozin, empagliflozin

Chỉ định:
– eGFR ≥20 mL/ph/1.73 m².
– Albumin niệu ≥30 mg/g.
– Có hoặc không đái tháo đường.
– Tác dụng:o Giảm tiến triển CKD.Giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim. Có tác dụng hạ huyết áp nhẹ (SBP ↓ ~3–6 mmHg).
Không dùng nếu: Nhiễm toan ceton.Nhiễm nấm niệu dục tái diễn nặng.

C. Thuốc lợi tiểu

Loại lợi tiểu

– Thiazide (hydrochlorothiazide, indapamide) GFR > 30 ml/ph/1.73 m². Giảm tác dụng khi GFR thấp

– Loop (furosemide, torasemide)
GFR < 30 ml/ph/1.73 m² hoặc phù nhiều, Cần bổ sung kali và theo dõi điện giải

D. Chẹn kênh canxi (CCB) – nhóm dihydropyridine (amlodipine, nifedipine LA)

– Phối hợp khi chưa kiểm soát được HA dù đã dùng ACEi/ARB ± lợi tiểu.

– Tốt cho bệnh nhân da đen hoặc lớn tuổi, không dung nạp RASi.

E. Thuốc chẹn beta (β-blocker): bisoprolol, carvedilol

– Không là lựa chọn đầu tay.Chỉ định khi có:Bệnh mạch vành. Suy tim EF giảm.Nhịp nhanh hoặc rung nhĩ cần kiểm soát tần số.

F. Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) – mới

Finerenone (MRA không steroid):

– Ưu tiên trong: CKD có ĐTĐ type 2 và albumin niệu ≥300 mg/g.

– Tác dụng: Giảm tiến triển CKD, biến cố tim mạch.

– Cần theo dõi kali máu định kỳ.Tránh phối hợp với spironolactone nếu nguy cơ tăng kali cao.

III. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TĂNG HA TRONG CKD (sơ lược)

1. Tăng HA + CKD + Albumin niệu ≥30 mg/g:

– ACEi hoặc ARB.

– Thêm SGLT2i nếu eGFR ≥20.

– Thêm lợi tiểu hoặc CCB nếu HA chưa đạt.

– Xem xét Finerenone nếu có ĐTĐ type 2.

2. Tăng HA + CKD không albumin niệu:

– ACEi/ARB hoặc CCB (tùy tình huống).

– Phối hợp thuốc theo cơ chế khác nhau nếu chưa đạt HA mục tiêu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 2. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
https://kdigo.org
KDIGO 2024: Top 10 Takeaways for Primary Care
https://kdigo.org/…/KDIGO-2024-CKD-Guideline-Top-10…
3. SPRINT Trial: NEJM 2015 – A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939