– Trên thưc tế nhiều người vẫn hiểu nhầm: “cấy nước tiểu âm tính là không có nhiễm khuẩn tiết niêu- NKTN”, hoặc “cứ cấy ra vi khuẩn là NKTN”. Hoặc cứ xét nghiệm nucows tiểu có Bạch cầu nhiều là cho kháng sinh mà điều trị mãi không hết bạch cầu niệu. Những trường hợp này có thể kg có NKTN. Dưới đây là một vài trao đổi để anh chị em bs trẻ học viên SDH, sinh viên có thể hiểu thêm
1. Cấy nước tiểu âm tính không loại trừ hoàn toàn nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN)
Âm tính giả gặp khi: đã dùng kháng sinh trước đó; thể tích/điều kiện vận chuyển không chuẩn; vi khuẩn “khó mọc” (lao thận, nấm, Ureaplasma / Mycoplasma, Chlamydia); số lượng vi khuẩn thấp dưới ngưỡng phát hiện dù có triệu chứng (đặc biệt ở nữ). Trong bối cảnh lâm sàng rất gợi ý (đau buốt, tiểu gắt + bạch cầu niệu), vẫn có thể chẩn đoán và điều trị NKTN dù cấy âm tính, hoặc lặp lại cấy/đổi kỹ thuật lấy mẫu.
2. Ngược lại, cấy dương tính không đồng nghĩa “có NKTN”
Cần phân biệt nhiễm khuẩn có triệu chứng với nhiễm khuẩn không triệu chứng (ASB) hoặc nhiễm bẩn mẫu. ASB rất thường gặp ở người già, đái tháo đường, đặt catheter, cơ sở dưỡng lão… và không điều trị trừ vài ngoại lệ (thai kỳ; chuẩn bị can thiệp niệu có chảy máu niêm mạc). Điều trị ASB bừa bãi làm tăng kháng thuốc, hại nhiều hơn lợi.
3. Ngưỡng “bao nhiêu CFU/mL” là đáng kể ?
Khái niệm cổ điển ≥10^5 CFU/mL phù hợp cho ASB và nhiều tình huống sàng lọc, nhưng với người có triệu chứng (đặc biệt phụ nữ), các hướng dẫn chấp nhận ngưỡng thấp hơn (≥10^2–10^3 CFU/mL) là có ý nghĩa lâm sàng, nhất là khi có bạch cầu niệu. Đừng bỏ sót các “low-count NKTN” chỉ vì không đạt 10^5.
4. Bạch cầu niệu = NKTN ?
Khong đúng: Bạch cầu niệu chỉ nói có viêm/hiện diện bạch cầu trong nước tiểu, không khẳng định do vi khuẩn. Rất nhiều nguyeen nhân “pyuria vô khuẩn”: viêm niệu đạo do lây truyền (Chlamydia, Gonorrhoea), lao thận, sỏi, u, viêm thận kẽ do thuốc (PPI, NSAID, penicillin…), viêm phần phụ, viêm quanh ruột thừa, viêm tiền liệt tuyến, mới dùng kháng sinh, sau ghép thận…
5. Không có bạch cầu niệu vẫn có thể là NKTN?
Ít gặp nhưng có thể: bệnh nhân giảm bạch cầu, rất sớm của nhiễm khuẩn, mẫu nước tiểu quá loãng/acid làm giảm độ nhạy que thử, hoặc do tác nhân không tạo leukocyte esterase. Khi triệu chứng điển hình mà que thử “đẹp”, hãy xem lại cách lấy mẫu, soi cặn tươi và/hoặc lặp lại xét nghiệm.
6. Cần triệu chứng + xét nghiệm để kết luận NKTN
NKTN có triệu chứng được xác định khi có triệu chứng tiết niệu (tiểu buốt, tiểu rắt, đau hạ vị/đau hông, sốt) kèm bằng chứng viêm/nhiễm (bạch cầu niệu, nitrit, hoặc cấy dương tính ở ngưỡng phù hợp). Còn ASB: có vi khuẩn ở ngưỡng định lượng nhưng không có triệu chứng – không phải NKTN.
7. Lấy mẫu sai dẫn đến cấy dương tính giả hoặc âm tính giả
Không vệ sinh/không lấy giữa dòng, chậm chuyển mẫu, hoặc dùng lọ không vô khuẩn dễ gây nhiễm bẩn (đa vi khuẩn, tạp chí). Mẫu để quá lâu làm giảm nitrit/bạch cầu gây âm tính giả. Khi kết quả “lệch” bối cảnh, hãy lặp lại với kỹ thuật chuẩn hoặc cân nhắc sonde hút/chọc hút trên catheter trong chỉ định phù hợp.
8. Khi nào không cần cấy?
Nhiều hướng dẫn cho phép chẩn đoán lâm sàng và điều trị ngay ở nữ trưởng thành, không biến chứng, triệu chứng điển hình (dysuria + frequency, không tiết dịch âm đạo). Cấy dành cho: tái phát, thất bại điều trị, thai kỳ, nam giới, bất thường niệu, biến chứng/pyelonephritis, hoặc nghi kháng thuốc.
9. Khi nào bắt buộc điều trị dù bệnh nhân không có triệu chứng?
Thai kỳ (giảm nguy cơ viêm thận–bể thận và biến cố sản khoa) và trước thủ thuật niệu có chảy máu niêm mạc (giảm nhiễm khuẩn huyết sau thủ thuật). Hầu hết bối cảnh khác (người cao tuổi, đái tháo đường ổn định, đặt catheter mạn, chuẩn bị phẫu thuật ngoài niệu…) không điều trị ASB.
10. Đừng quên các “bệnh giả NKTN”
Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, bệnh lây truyền qua đường tình dục, hội chứng đau bàng quang/viêm bàng quang kẽ, viêm tiền liệt tuyến mạn, sỏi/khối u đường niệu… có thể gây triệu chứng giống UTI nhưng cấy âm tính hoặc chỉ “lấm tấm” vi khuẩn. Hãy khai thác triệu chứng toàn diện và khám phụ khoa/tiền liệt tuyến khi nghi ngờ.
11. Lời khuyên thực hành lâm sàng.
– Lấy mẫu đúng: giữa dòng, sau vệ sinh, lọ vô khuẩn; chuyển mẫu trong 1–2 giờ. Nếu khó, làm lạnh tạm thời.
– Đọc que thử có tư duy: nitrit âm không loại UTI (vi khuẩn khng tạo nitrit, nước tiểu không đủ thời gian ủ nitrat). Bạch cầu niệu dương khng đủ chẩn đoán UTI. Luôn đặt trong triệu chứng + soi cặn.
– Đừng “thần thánh hóa” ngưỡng 10^5: với người có triệu chứng, ngưỡng thấp hơn (≥10^2–10^3 CFU/mL) vẫn có ý nghĩa, nhất là kèm pyuria.
– Phân biệt NKTN với ASB: chỉ điều trị ASB ở thai kỳ và trước can thiệp niệu gây chảy máu niêm mạc; các trường hợp khác đa số không điều trị.
– Cấy lại khi nghi nhiễm bẩn/âm tính giả: đã dùng kháng sinh, mẫu kém chuẩn, hoặc kết quả không khớp lâm sàng cần lặp lại cấy hoặc dùng phương pháp lấy mẫu khác (ví dụ qua catheter mới đặt).
– Nghĩ tới “pyuria vô khuẩn”: nếu bạch cầu niệu mà cấy âm, hãy sàng lọc STI, lao niệu, sỏi, viêm thận kẽ do thuốc, viêm phần phụ/tiền liệt tuyến.
– Chỉ định cấy hợp lý: bắt buộc ở nam, thai, tái phát/thất bại điều trị, biến chứng, bất thường niệu; không bắt buộc mỗi đợt viêm bàng quang không biến chứng ở nữ.
– Luôn hỏi thuốc đã dùng: một liều kháng sinh cũng có thể dọn sạch vk khi cấy dù bệnh còn triệu chứng.
– Trao đổi với phòng xét nghiệm: về cách thu mẫu, thời gian, môi trường nuôi cấy và đọc kết quả khi có bất thường.
Các bạn tham khảo thêm:
1. IDSA 2019 – Asymptomatic bacteriuria
2. EAU 2024 – Urological Infections
3. IDSA 2011 – Acute uncomplicated cystitis/pyelonephritis
4. Sterile pyuria – Br J Gen Pract 2016
